案例1
一名14岁右利手男孩，患有慢性肠炎，表现为癫痫发作后出现意识混乱、左侧肢体无力和右向凝视。到达外院时，其美国国立卫生研究院卒中量表评分为9分。头部和颈部CT血管造影显示右侧颈内动脉末端至大脑中动脉（MCA）近端闭塞（图1A）。自最后已知正常状态起3.5小时，他接受了静脉注射阿替普酶（0.9mg/kg），并迅速转至具备儿科神经介入放射学能力的医院。初始血管造影显示右侧颈内动脉再通，但M2大脑中动脉（优势分支）和A2前 cerebral artery 闭塞（图1B）。通过血管内血栓切除术成功取出了M2分支血栓，自最后已知正常状态起5小时实现MCA完全再通，脑梗死溶栓评分：3。未尝试取出A2血栓。他被送入儿科重症监护室进行密切神经监测。中风后第1天，其美国国立卫生研究院卒中量表评分为1分（轻度面部不对称），溶栓后24小时的脑磁共振成像和血管造影显示右侧基底节、尾状核、岛叶和额盖区域梗死（图1C），右侧MCA分支通畅（图1D）。开始每日325mg阿司匹林用于二级中风预防，第5天出院时改为每日81mg。推测其中风原因为经食道超声发现的卵圆孔未闭导致的矛盾性栓塞，其肠炎可能引起的高凝状态也可能是促成因素。三个月后，该患者已重返校园，功能接近中风前水平，但注意到细微的认知差异和轻度左侧肢体活动性无力。
图1. 病例1影像学表现。A，对比增强头部CT显示右侧大脑中动脉（MCA）M1段高密度血管征（白色箭头）。B，脑血管造影显示右侧颈内动脉和MCA近端分支再通，但优势右侧M2段突然中断（白色箭头）。C，静脉溶栓后24小时脑磁共振成像（冠状位弥散加权成像）显示右侧基底节、尾状核、岛叶和盖部区域梗死。D，静脉溶栓后24小时磁共振血管造影三维重建显示右侧MCA分支通畅。
案例2
一名患有左心发育不全综合征的2岁男孩突然出现僵直、意识丧失和呼吸暂停，疑似癫痫发作。当他起身时，被发现右侧肢体无力。他被送往社区医院，紧急转至具备儿科中风救治能力的医疗机构。自最后已知正常状态起5小时到达，儿科美国国立卫生研究院卒中量表评分为11分（根据发育情况调整，否则与成人美国国立卫生研究院卒中量表评分一致）。由于年龄因素且超出4.5小时时间窗，未接受静脉溶栓治疗。紧急脑磁共振成像/磁共振血管造影显示左侧基底节和小脑梗死伴远端M1闭塞（图2A和2B）。未获取灌注成像。他处于心房扑动状态，超声心动图显示心室功能严重下降和左心室血栓。接受电复律后紧急送入神经介入室，脑血管造影显示左侧大脑中动脉闭塞伴远端灌注不良（图2C）。自最后已知正常状态起9小时，通过血栓切除术实现>50%远端再灌注（脑梗死溶栓评分2b）。其心源性中风归因于先天性心脏病并发心律失常、心室功能障碍伴血栓形成。
图2. 病例2影像学表现。A，脑磁共振成像轴位弥散加权成像显示左侧基底节缺血，而由左侧大脑中动脉供血的皮层相对完好。B，时间飞跃法磁共振血管造影显示左侧MCA M1段突然中断（黑色箭头），符合急性血栓。C，脑血管造影显示左侧远端M1闭塞（白色箭头）和左侧MCA区域动脉血流稀少。
血栓切除术后，他被收入儿科心脏重症监护室，开始输注比伐卢定抗凝治疗心室血栓。中风后第1天重复磁共振成像/磁共振血管造影显示左侧基底节进行性缺血伴点状出血和持续存在的远端M2血栓。由于点状出血，暂停比伐卢定，但在第3天病情稳定后重新开始。第7天转为口服利伐沙班。接受左乙拉西坦预防性抗癫痫治疗7天，未再发癫痫。拔管后，他出现混合性失语和右侧偏瘫。经过3周住院康复，其语言能力超过中风前水平，右侧偏瘫轻微，行走迅速且手部功能目的明确。
讨论
儿科急性缺血性中风（AIS）虽然不常见（北美每年约1.3/10万儿童），但会导致终身身体和智力残疾。及时诊断仍是挑战：儿童更可能出现断续性神经功能缺损或非特异性症状如癫痫或意识状态改变，且中风模拟症常见，使影像学确认对中风诊断必不可少。再灌注治疗在成人中已有随机试验支持，但儿科医生一直难以决定是否对儿童使用超说明书的溶栓剂和血栓切除术。近期，国际合作产生了支持对大血管闭塞儿童进行血栓切除术的严格观察数据。如今，美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）指南历史上首次在2026年AIS指南中涉及儿科中风。尽管也强调了重要的知识缺口，这些指南建议建立儿科中风诊疗系统，强调多学科协作的重要性，并提供将成人再灌注方案调整应用于合适儿科患者的指导。
案例1例证了符合更新后的AHA/ASA 2026年AIS指南推荐的超急性治疗的青少年患者，最终实现良好康复。CT/CT血管造影成像在大多数医院仍是可行、最快的影像学方式，当疑似大血管闭塞时，即使在儿童中，如果等待磁共振成像/磁共振血管造影会导致延误，也适合进行CT/CT血管造影（AHA/ASA 2026年AIS指南IIa类推荐）。此外，该案例展示了对儿科AIS进行静脉溶栓的安全性（IIb类推荐）。由于青少年凝血系统已成熟，因此风险/效益概况可能与成人相似，大多数中心可能愿意超说明书给予静脉阿替普酶。关于静脉替奈普酶在年幼儿童中的适当剂量、药代动力学、安全性和有效性的数据更少。最终，在缺乏有力数据的情况下，与同意监护人讨论静脉溶栓的风险/效益对儿科AIS至关重要。
案例2强调了对≥28天龄、大血管闭塞且症状发作24小时内就诊的儿童进行血栓切除术的适用性，特别是由具有儿科经验的神经介入医生实施时（AHA/ASA 2026年AIS指南IIb类推荐）。灌注成像可能有助于成人血栓切除术决策，但定义儿童风险组织的参数尚缺乏，因为儿童更强的侧支血流会影响灌注成像。改良的阿尔伯塔卒中项目早期CT评分系统以及灌注成像上成人核心和半暗带的体积和时间定义可能不适用于儿童。案例2还突显了先天性心脏病增加的中风风险，以及对高风险儿科人群中父母、患者和医疗提供者进行中风症状教育以提高及时识别的重要性。
在所呈现的两个案例中，癫痫都是初始症状，这与儿童中风发作时癫痫高发率一致。AHA/ASA 2026年AIS指南现在将首次癫痫发作列为急性神经系统症状，可能是儿科中风的首发症状。癫痫预防和脑电图可能在儿科中风后管理中发挥更大作用，中风后癫痫相对常见。
两个案例都强调了儿科中风准备的必要性：紧急分诊和可能需要转诊至能够提供儿童急性中风护理的中心。中风诊疗系统的更新指南不仅应适用于成人，也应适用于儿科患者。鉴于美国儿童医院数量相对于初级卒中中心较少，中风儿童通常就诊于卒中中心。院际转运可能进一步延迟获取急性治疗，突显了适当急救医疗服务分诊和在初级卒中中心及社区医院预先建立儿科中风路径的重要性。根据区域资源，一些AIS儿童，特别是青少年，可能在转诊至具备儿科中风专业知识的医院前，从初级卒中中心的初始管理中受益。
AIS后最佳急性抗血栓管理在成人人群中仍是深入研究的领域，而如何将这些数据应用于儿童所知更少。两个案例都突显了在缺血性中风后出血转化风险背景下抗凝治疗的复杂决策，需要多学科协作。2026年AHA/ASA AIS指南未涉及儿童长期二级中风预防或中风康复，但这些内容在2019年AHA科学声明中有所讨论；需要进一步研究。
将儿科患者纳入国家登记、临床指南、卒中中心认证流程和临床试验将提高我们对儿科缺血性中风流行病学、管理和结局的理解。
核心要点
- 儿科缺血性中风虽然不常见，但需要紧急识别，癫痫或意识改变常常掩盖中风的典型症状。
- 2026年美国心脏协会和美国卒中协会最新急性缺血性中风指南首次包括儿科中风建议，支持在特定儿科病例中小心应用静脉溶栓治疗。
- 大血管闭塞的儿科患者在影像学提示脑组织可挽救时可能从血栓切除术中获益，特别是在具有儿科经验的神经介入医生治疗下。
致谢
作者感谢国际儿科中风组织儿科中风准备工作组提供的医院如何为中风儿童做好准备的详细检查清单。
参考文献
- Sun H, Ma B, Jin C, Li Z, Song X, Bu Y, Liu T, Han X, Yang X, Yang K, et al. Global, regional, and national burdens of stroke in children and adolescents from 1990 to 2019: a population-based study. Stroke. 2024;55:1543–1553.
- deVeber GA, Kirton A, Booth FA, Yager JY, Wirrell EC, Wood E, Shevell M, Surmava A-M, McCusker P, Massicotte MP, et al. Epidemiology and outcomes of arterial ischemic stroke in children: the Canadian Pediatric Ischemic Stroke Registry. Pediatr Neurol. 2017;69:58–70.
- Agrawal N, Johnston SC, Wu YW, Sidney S, Fullerton HJ. Imaging data reveal a higher pediatric stroke incidence than prior US estimates. Stroke. 2009;40:3415–3421.
- Gao L, Lim M, Nguyen D, Bowe S, MacKay MT, Stojanovski B, Moodie M. The incidence of pediatric ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis. Int J Stroke. 2023;18:765–772.
- Catenaccio E, Riggs BJ, Sun LR, Urrutia VC, Johnson B, Torriente AG, Felling RJ. Performance of a pediatric stroke alert team within a comprehensive stroke center. J Child Neurol. 2010;35:571–577.
- Bhatia KD, Muthusami P, Parra-Fariñas C, Pulcine E, Chowdhury S, Dlamini N, Andrews I, Gupta S, Webster R, Troedson C, et al. Thrombectomy versus medical management for pediatric arterial ischemic stroke with large baseline infarct. Stroke. 2025;56:2440–2449.
- Sporns PB, Bhatia K, Abruzzo T, Pabst L, Fraser S, Chung MG, Lo W, Othman A, Steinmetz S, Jensen-Kondering U, et al. Endovascular thrombectomy for childhood stroke (Save ChildS Pro): an international, multicentre, prospective registry study. Lancet Child Adolesc Health. 2024;8:882–890.
- Powers WJ, et al. 2026 guideline for the management of arterial ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2026;xx:xxx.
- Fox CK, Mackay MT, Dowling MM, Pergami P, Titomanlio L, deVeber G; SIPS Investigators. Prolonged or recurrent acute seizures after pediatric arterial ischemic stroke are associated with increasing epilepsy risk. Dev Med Child Neurol. 2017;59:38–44.
- Ferriero DM, Fullerton HJ, Bernard TJ, Billinghurst L, Daniels SR, DeBaun MR, deVeber G, Ichord RN, Jordan LC, Massicotte P, et al; American Heart Association Stroke Council and Council on Cardiovascular and Stroke Nursing. Management of stroke in neonates and children: a scientific statement from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019;50:e51–e96.
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