大约一年前，在查塔努加市最大的医院Erlanger Baroness，麻醉工作人员注意到一名护士在手术中心值班时说话含糊不清，难以保持清醒，根据田纳西州护理委员会的同意令显示。
该命令指出，在随后的几天里，这名护士药物测试失败并被解雇。根据该命令，这名护士后来承认，数月来他一直在窃取和滥用手术后剩余的芬太尼，有时甚至是每天。
在大多数情况下，这将是一起典型的"药物转移"案例，即从医疗机构非法取用管制药物——据信这种现象非常普遍，几乎每家美国医院都发生过。
但Erlanger的案例很特别，因为本应有高科技守卫在岗。
该医院使用了最新的药物转移防御手段：Sentri7，这是一款由人工智能驱动的药物监控软件，设计用于比任何人更快地检测缺失的药物。但根据护理委员会的命令，在Erlanger医院，Sentri7连续数月未能发出警报，忽略了缺失的药物和其他"不一致"情况，而这些情况"本应被标记"。
这起此前未被报道的Erlanger案例，罕见地展示了AI药物转移软件在数百家美国医院中的明显失效情况，而这一领域几乎没有透明度或监督。医疗机构没有义务披露其使用此类软件的情况，也不需要向任何人报告故障，因此没有完整的记录表明这些程序的使用范围有多广，以及它们失败的频率有多高。
Erlanger Baroness（也称为Erlanger医疗中心）拒绝就其使用Sentri7或转移的药物发表评论。Sentri7背后的荷兰科技公司Wolters Kluwer健康部门的发言人André Rebelo拒绝回答有关Erlanger发生的事情的问题，但表示公司对"我们的软件保持信心"。
"透明度不足"
约翰霍普金斯医学院的神经学家兼AI研究员David Rastall表示，由于AI技术高度专有，医院官员往往不了解其工作原理，这种透明度的缺乏使得错误被掩盖而非修复。他说，这意味着错误可能在其他医院重复发生。
Rastall说："对患者、护理人员和医院系统来说，理想的情况是，当发现AI在犯某种错误时，这种情况变得非常透明和公开。"
缉毒局规定医院必须保密报告丢失或被盗的药物。医院也可以向州卫生机构报告被盗药物，这些机构负责许可医疗专业人员并调查不当行为。
但根据对三位药物转移预防专家的采访，这些报告不需要包含有关任何涉及的AI软件的详细信息。在采访中，所有专家都说他们从未见过像Erlanger案例中这样被公开记录的AI故障。
约翰霍普金斯医学院负责药物安全的药剂师Jacob Smith谈到Sentri7故障时说："我自己从未见过这些技术以这种方式被点名。我不明白你怎么可能错过它。"
Smith和其他专家表示，Erlanger案例也引发了疑问，因为窃取剩余药物是最为人熟知的转移方法之一。而芬太尼是一种止痛药，效力可以是海洛因的50倍，是最常见的目标之一。
药物解决方案公司（Rxpert Solutions）创始人Terri Vidals质疑Erlanger案例是否是用户错误而非故障的结果。
Vidals说："这是该软件最基本的基本。我发现他们说软件没有标记它很有趣。我认为这个故事可能还有更多内容。"
Erlanger的Sentri7故障是由田纳西州卫生部在12月例行发布的州纪律命令中披露的。这些记录中包括护理委员会的命令，该命令总结了对麻醉护士John Stevenson的州调查，Stevenson于11月签署了该文件以和解针对他的案件。
Stevenson通过他的律师拒绝发表评论。他没有因Erlanger案件被指控任何罪名。护理委员会在他的执照上设置了缓刑，同时他接受了药物咨询。
卫生部和护理委员会的发言人Bill Christian拒绝就Erlanger案例或Sentri7发表评论。在回应公共记录请求时，卫生部和田纳西州卫生设施委员会均表示，他们没有关于Erlanger Sentri7故障的其他文件。
Erlanger发言人Charlie Milburn今年早些时候表示，该医院已准备了一份关于其使用Sentri7的书面声明，以回应KFF健康新闻的提问。
该声明从未发布。
Milburn在3月的电子邮件中说："我们的法律团队正在讨论这是否是我们想要谈论的事情"，之后拒绝回答任何问题。
Wolters Kluwer的高管Kristy Drollinger在3月份向KFF健康新闻谈到了Sentri7，她说该软件需求很高，因为许多医院都在努力确保其药物安全。
Drollinger说，Sentri7监控约60种"风险归因"，这些归因识别出需要医院员工进一步调查的警示信号。
Drollinger谈到广泛的药物盗窃时说："这相当可怕。每个卫生系统，每个卫生设施，都曾有过转移情况——可能现在仍有。"
"未来的方向"
药物转移是美国医疗机构面临的普遍挑战。它可能导致患者无法获得药物或获得被血液传播疾病污染的药物。根据非营利组织"医疗转移网络"的数据，估计有高达15%的医疗工作者至少转移过一次药物。
据美国疾病控制与预防中心称，自1985年以来，转移已与至少13次疾病爆发有关——导致200多次感染，主要是丙型肝炎。
为防止这种情况，医院试图通过比较电子药物柜和患者健康记录中的数据，从药物分发到给患者使用的那一刻起跟踪每一粒药片或小瓶。
医院工作人员曾经手动执行这一繁琐的过程，但在过去十年中，这一任务已基本由反转移软件实现自动化。经过多年合并和收购，现在有两个程序主导该行业：Wolters Kluwer的Sentri7和Bluesight的ControlCheck。两者都结合了人工智能。
药物专家的老板Luke Overmire说："这绝对是未来的方向。"
Bluesight表示，超过1,500家医院使用ControlCheck。根据Wolters Kluwer的数据，另有700家使用Sentri7临床监测程序，其中包括其药物转移软件。
两家公司都没有公布其软件的价格。约翰霍普金斯的药物安全官员Smith表示，医院购买这些"昂贵的技术"是因为灾难性的转移案件可能导致缉毒局处以数百万美元的罚款。
Smith说："它们不承诺投资回报。它们承诺的是成本避免。"
2022年，一项由美国国立卫生研究院资助的同行评审研究发现，当时称为Flowlytics的Sentri7可以比现有方法更快地发现药物转移。该研究的主要作者曾为Sentri7的前所有者Invistics公司工作。
根据该研究，研究人员通过让软件梳理跨越两年和10家医院的药物数据，寻找22名已知转移药物的护士来测试该软件。
该研究称，该程序不仅全部找到了他们，而且比人类更快地找到他们，快则一周，慢则一年半。
在Erlanger，人类首先发现了问题的迹象。
根据护理委员会的命令，同事报告称，Stevenson在2025年6月30日左右在手术中心值班时表现出"受损"状态。
命令称，Stevenson"说话含糊不清，显得极度疲倦，被看到闭着眼睛站立并摇晃，在直立站立时点头，并似乎难以保持眼睛睁开"。
根据命令，当州调查人员询问时，Stevenson承认他从2025年3月开始转移"手术后本应被浪费的未使用芬太尼"。命令称，Stevenson表示他最初每周使用一两次芬太尼废料，然后到当年6月"增加到每天使用"。
根据命令，Erlanger对其四个月内的分发记录进行了审计。发现Sentri7大约有五次未能标记缺失的药物。
命令还补充说，医院发现了"药物分发和废料记录之间的额外不一致，本应被自动监测系统标记"。
护理委员会提供了一个可能的解释，即在命令中称Sentri7在Erlanger处于"初始学习阶段"，尽管委员会没有提供任何细节。
在一次采访中，Drollinger没有具体讨论Erlanger，但表示Sentri7没有"学习阶段"，因为它在新医院实施时会使用9到12个月的历史数据进行训练。
约翰霍普金斯的Smith有另一个理论。
在一次采访中，Smith表示，他对AI药物转移软件的经验使他相信，它在监控急诊室和重症监护室方面有效，但在手术室中效果较差，因为那里的药物分发和记录方式不同。
Smith说，这些区域对AI来说更难跟踪，因此需要人类更密切地监视。
Smith说："我们有整个工作就是与这个软件打交道的人。软件是其中的一部分，但如果你依赖软件给你所有的信号，你会错过一些东西。它不是100%的。"
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