伟大的伪装者：模仿左主干冠状动脉疾病的血管痉挛性心绞痛The Great Masquerader: Vasospastic Angina Mimicking Left Main Coronary Artery Disease

伟大的伪装者：模仿左主干冠状动脉疾病的血管痉挛性心绞痛

摘要：相当一部分因心绞痛接受有创冠状动脉造影的患者并无阻塞性冠状动脉疾病（CAD）。在这些患者中，冠状动脉微血管功能障碍（CMD）和血管痉挛性心绞痛（VSA）是关键病理生理机制。我们报告一例58岁男性，表现为劳力性胸痛及运动心电图改变，提示左主干或多支血管CAD。冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）显示左主干远端临界狭窄。冠状动脉造影未见临界狭窄。全面功能评估显示冠状动脉血流储备（CFR）降低（2.0）及微循环阻力指数（IMR）升高（25），符合CMD。冠状动脉内乙酰胆碱激发试验诱发左前降支（LAD）中段严重局灶性血管痉挛，伴ST段抬高和心绞痛，硝酸甘油迅速缓解，确认VSA。本病例凸显了有创功能检测在心绞痛和非阻塞性冠状动脉（ANOCA/INOCA）患者中的诊断和临床重要性。CMD与VSA（两种不同但重叠的病理生理内型）共存日益被认为是不良预后的标志。对于所有心绞痛且冠状动脉无阻塞的患者，应考虑冠状动脉功能评估，因为识别混合内型可实现精准的机制导向治疗。

1. 引言

在注册研究中，高达70%的心绞痛症状持续且血管造影显示非阻塞性冠状动脉（ANOCA）的患者存在心肌缺血证据（INOCA）。其潜在机制多样，包括微血管性心绞痛（冠状动脉微血管功能障碍，CMD）和心外膜冠状动脉痉挛（血管痉挛性心绞痛，VSA）[1-3]。两种疾病可共存，并与反复症状、生活质量受损、反复住院及较单一内型更差的预后相关[2,3]。历史上，血管造影未见阻塞性CAD常导致诊断不确定、症状低估及不恰当的安慰。然而，当代数据明确表明ANOCA/INOCA并非良性[2-5]。患者常经历持续心绞痛、心理困扰、反复检查以及不良心血管结局风险升高。这促使诊疗范式从单纯解剖学评估转向冠状动脉循环的功能和病理生理学特征描述。有创冠状动脉功能检测，包括心外膜狭窄严重程度评估、微血管阻力、冠状动脉血流储备和血管反应性，已成为定义冠状动脉血管舒缩障碍的金标准。近期试验和注册研究显示，基于功能检测的机制导向治疗相较于经验性治疗，能显著改善症状、生活质量和临床结局[1-7]。

近期从PCI后持续心绞痛患者队列得出的数据进一步强调了冠状动脉功能检测（CFT）在阐明潜在病理生理基础并促进靶向、机制导向治疗方面的关键作用。在这些人群中，相当比例的症状并非源于残余心外膜阻塞，而是由内皮功能障碍、血管痉挛性心绞痛或冠状动脉微血管功能障碍引起，这凸显了单纯解剖驱动的管理策略的局限性[8]。此外，当前研究表明，ANOCA/INOCA患者组内的异质性需要多模式、生理学指导的诊断方法，包括多支血管CFT[9,10]。此外，先进计算技术（特别是人工智能整合到心血管影像中）的快速发展，为非阻塞性CAD患者提供了优化无创风险分层和下游检测策略的额外机会。然而，尽管有这些技术进步，有创功能评估仍然是确诊冠状动脉微血管功能障碍和血管痉挛性心绞痛所不可或缺的手段[11]。

本文我们介绍一位症状强烈提示阻塞性左主干CAD、伴有高风险运动心电图改变及CCTA临界发现的患者。常规冠状动脉造影未见临界狭窄，但有创功能和激发试验可精确诊断并存的CMD和VSA。

2. 病例展示

患者为58岁男性，新发胸骨后胸痛，通常由运动诱发。既往病史包括高血压、血脂异常、胃食管反流病和肥胖。两年前，冠状动脉造影显示左主干（LMCA）远端30%狭窄，其他血管无明显动脉粥样硬化改变。CCTA显示左主干远端临界狭窄（30–40%），估计最小管腔面积为7 mm²（图1）。

在平板运动试验中，短时间用力后出现压榨性胸骨后疼痛和出汗；心电图显示aVR和V1导联ST段抬高，其他导联出现对应性ST段压低，强烈提示阻塞性CAD。患者紧急入院；冠状动脉造影未见血液动力学显著狭窄（图2 a,b）。鉴于解剖与临床结果不一致，进行了全面功能评估。

连续静脉注射腺苷（140 μg/kg/min）以实现最大充血。在左前降支（LAD）远段获得压力和流量测量值。静息全周期比（RFR）和血流储备分数（FFR）分别为0.92和0.85，表明无血流限制性心外膜狭窄。随后评估微血管指数：冠状动脉血流储备（CFR）为2.0，微循环阻力指数（IMR）为25，满足最新专家共识文件中定义的冠状动脉微血管功能障碍诊断标准（CFR < 2.0和/或IMR ≥ 25）[4]。

此外，进行了冠状动脉内乙酰胆碱（ACh）激发试验。递增剂量的ACh诱发了LAD中段严重局灶性血管痉挛，导致管腔狭窄约95%（图2 c,d），同时伴有II、III和aVF导联ST段抬高及I、aVL、V5–V6导联对应性压低（图2 e）。患者出现典型心绞痛，冠状动脉内给予硝酸甘油后迅速缓解，确认了硝酸盐反应性心外膜痉挛，符合VSA[5]。患者开始接受针对冠状动脉血管舒缩功能障碍两种成分的靶向药物治疗，包括单硝酸异山梨酯、吗多明和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫卓）。门诊常规6个月随访未报告症状。

3. 讨论

本病例展示了诊断ANOCA患者冠状动脉血管舒缩障碍的复杂性和临床重要性。提示左主干疾病的戏剧性运动心电图改变与冠状动脉造影未见临界狭窄之间的显著矛盾，凸显了单纯解剖成像的局限性。CMD和VSA代表不同但重叠的病理生理实体。CMD的特征是微血管扩张受损和/或微血管阻力增加，导致尽管血管造影正常但仍存在缺血。VSA源于短暂、剧烈的心外膜冠状动脉收缩，导致动态阻塞和心肌缺血。本例中两种机制并存，在当代文献中日益被认为是不良预后的标志，与反复心绞痛、生活质量受损以及主要不良心血管事件风险升高相关[3-5,7]。几项当代研究已表明，当系统性使用有创功能检测评估时，高达50%的ANOCA患者存在CMD、VSA或两者兼有[1-5]。CorMicA试验显示，由有创冠状动脉功能检测指导的分层治疗相比标准治疗可显著改善心绞痛严重程度和生活质量[3]。这些发现已影响国际指南，2024年ESC慢性冠脉综合征指南现建议对非阻塞性冠状动脉但持续心绞痛的选定患者进行有创功能检测[3,7]。这些数据强调了从纯解剖学向机制导向诊断和治疗的范式转变。

本病例体现了诊断复杂的场景：临界解剖发现（特别是CCTA显示LMCA 30–40%狭窄）与运动诱导的ST段压低（提示多支血管缺血）并存。尽管看似高风险的无创特征，有创冠状动脉造影并未确认血液动力学显著的心外膜阻塞。相反，全面的冠状动脉功能检测揭示了血管痉挛性心绞痛伴微循环功能障碍，突显了明确的解剖-功能不一致。这一观察结果强调了在决定血运重建需求时，特别是对于中间型LMCA病变，仅依靠狭窄严重程度的局限性。

CMD和VSA共存代表一种具有挑战性的临床表型，因此需要个体化的药物策略。虽然钙通道阻滞剂和硝酸盐是血管痉挛性心绞痛的一线治疗，但微血管功能障碍常需要额外策略，包括β受体阻滞剂、ACE抑制剂、雷诺嗪、曲美他嗪或基于生活方式的干预。危险因素修正至关重要，因为高血压、血脂异常、吸烟、肥胖和心理社会压力显著影响微血管和血管舒缩功能[1-7]。

本病例还突显了不明原因心绞痛患者所承受的心理和临床负担。在功能检测之前，许多患者经历了反复住院、不必要的支架植入或诊断不确定性。建立明确的机制诊断不仅指导治疗，还能改善患者的理解、依从性和生活质量。从预后角度看，ANOCA并非良性。长期研究表明，与无症状个体相比，CMD或VSA患者的心肌梗死、心力衰竭、卒中和心血管死亡发生率更高。混合内型的存在进一步增加了这种风险，支持早期识别和靶向管理的必要性[2-5]。

在当代持续性心绞痛患者队列（包括PCI后评估者）中已描述过类似的模式，其中内皮功能障碍、心外膜痉挛和冠状动脉微血管功能障碍高度流行，尽管没有血流限制性疾病。这些数据强化了以下原则：缺血症状和客观缺血证据可能反映功能性冠状动脉疾病而非残余或进行性心外膜阻塞，因此不应自动触发进一步的机械干预[8]。

近期数据还表明，多支血管冠状动脉功能检测可提高INOCA患者的诊断率，因为冠状动脉血管舒缩异常在不同血管区域可能异质[9]。此外，系统评价提示，冠状动脉微血管功能障碍的报告患病率因诊断方式不同而差异显著，支持多模态和生理学指导的方法[10]。

先进的计算方法，包括AI驱动的斑块量化和CT-FFR，可通过直接从CCTA数据集提供病变特异性生理评估，帮助弥合解剖-功能差距。这些技术即使在支架术后等复杂场景中也显示出日益增长的实用性，并可能减少由解剖学上中等但功能上无意义的病变引发的不必要有创操作。重要的是，在ANOCA患者中，这些工具可能有助于区分真正的血流限制性心外膜疾病和功能性冠状动脉疾病，从而优化下游检测策略[11]。

然而，需要强调的是，尽管CT-FFR增强了对心外膜病变意义的无创评估，但它并不评估冠状动脉血管舒缩功能或微循环完整性。因此，对于症状持续且冠状动脉非阻塞的患者，有创冠状动脉功能检测对于识别血管痉挛性心绞痛和冠状动脉微血管功能障碍仍然不可或缺。一种分步策略整合了解剖成像、AI辅助生理建模和靶向有创功能检测，可能代表了复杂ANOCA表现中最合理的当代方法[11]。

综合而言，这些考虑支持一种分步式、生理学指导的策略，整合高分辨率解剖成像、AI辅助功能建模和靶向有创血管舒缩评估。这种方法提高了诊断精度，可防止在临界解剖狭窄背景下的不必要PCI，并促进复杂ANOCA表现中的机制导向治疗[11]。

本病例强化了以下关键临床教训：

1. 严重缺血症状和高风险心电图改变可能在无阻塞性CAD的情况下发生。
2. 当症状与血管造影不一致时，必须进行冠状动脉功能检测。
3. 混合型CMD和VSA是需要个体化治疗的高风险表型。
4. 机制导向治疗可带来出色的症状控制和改善的结局。

未来研究应着力于完善诊断算法、识别冠状动脉功能障碍的无创替代标志物，以及针对特定内型开发靶向疗法。尽管如此，有创功能检测目前仍是精准表型冠状动脉血管舒缩障碍的金标准。

4. 结论

本病例表明，正常或非阻塞性冠状动脉造影并不能排除临床显著的冠状动脉疾病。全面功能评估可以揭示微血管功能障碍和/或心外膜血管痉挛，完美模仿阻塞性多支血管或左主干疾病。识别重叠的血管舒缩内型可提供诊断清晰度，改善患者理解，并实现基于机制的治疗。针对心外膜和微血管成分的个体化治疗可显著减轻症状，并可能改善长期预后。在选定的持续性心绞痛且冠状动脉非阻塞的患者中，常规考虑冠状动脉功能检测是迈向个体化、循证心血管护理的关键一步。

作者贡献：概念化，M.W., K.F., A.Z.和T.T.；方法学，M.W., K.F., A.Z.和T.T.；验证，T.T.；调查，M.W., K.F., A.Z.和T.T.；资源，T.T.；初稿撰写，M.W., K.F., A.Z.和T.T.；审阅与编辑，M.W., K.F., A.Z.和T.T.；可视化，M.W., K.F.和A.Z.；监督，A.Z.和T.T.；资金获取，T.T.。所有作者均已阅读并同意发表版本。

资金：本研究未获得外部资助。

机构审查委员会声明：本研究不要求伦理委员会同意，因其为单一病例报告且患者已去标识化。

知情同意声明：已获得患者书面知情同意以发表本文。

数据可用性声明：本手稿中呈现的原始贡献已包含在参考文献部分。进一步咨询可直接联系通讯作者。

利益冲突：作者声明无利益冲突。

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