关于本文
阅读本文以了解更多：
- NICE关于心力衰竭诊断和分类的建议
- NICE与其他指南机构在药物治疗和血运重建方面的共识与分歧
- 心力衰竭领域的重要临床试验及其对国际指南的影响
- 指南实施中可能遇到的障碍
要点
- 心力衰竭是一种患病率不断上升的老年病；因心衰住院是一个重要事件，与短期和长期高死亡率相关
- 通过超声心动图测量LVEF可对心力衰竭进行三种主要分类，并决定治疗选择
- 国际指南中NT-proBNP的诊断阈值不同，NICE的切点高于欧洲或美国指南
- NICE关于血运重建的建议比ESC或AHA/ACC/HFSA更为保守
- NICE：不应常规为HFrEF合并冠心病患者提供血运重建
- ESC：经过仔细评估后，当冠脉解剖适合时，可考虑血运重建以改善HFrEF预后
- AHA/ACC/HFSA：对于LVEF≤35%且解剖适合的特定HFrEF患者，手术血运重建有益
- 国际指南在心衰药物治疗四大支柱方面广泛共识：
- ACE抑制剂/ARB/ARNI
- β受体阻滞剂
- MRA
- SGLT2抑制剂
- 但指南在药物最佳滴定速度上存在差异
- STRONG-HF试验评估了快速滴定的影响，但各国际机构对其结果的信心不一
- NICE推荐对存在铁缺乏证据的患者使用静脉铁剂，但指出并非所有铁缺乏都由心力衰竭引起
- 地高辛、钾结合剂和维利西呱在指南中的角色仍不明确
- 资源限制可能阻碍高质量心力衰竭护理的提供，因为心衰护理是劳动密集型工作
（缩略语：ACC=美国心脏病学会；ACE=血管紧张素转换酶；AHA=美国心脏协会；ARB=血管紧张素受体阻滞剂；ARNI=血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂；CAD=冠状动脉疾病；ESC=欧洲心脏病学会；HFrEF=射血分数降低的心力衰竭；HFSA=美国心力衰竭学会；IV=静脉；LVEF=左心室射血分数；MRA=盐皮质激素受体拮抗剂；NICE=英国国家健康与临床优化研究所；NT-proBNP=N末端B型利钠肽原；SGLT2=钠-葡萄糖协同转运蛋白2）
引言
心力衰竭最近被定义为“一种临床综合征，由结构和/或功能性心脏异常引起的症状和/或体征，并通过升高的利钠肽水平和/或肺循环或体循环淤血的客观证据证实”。[1] 它主要影响老年人；因心力衰竭住院后出院的男性患者大多在75至85岁之间，而女性患者大多超过85岁。最常见的合并症包括高血压、房颤、缺血性心脏病、糖尿病和瓣膜性心脏病。[2] 英国有近100万人患有心力衰竭，患病率正在小幅上升。3 2017年，全球估计有6430万人患有心力衰竭；[5] 2019年欧洲的中位患病率约为每1000人中17例。[6]
患病率上升被认为与人口老龄化、诊断方法的改进以及诊断后生存率的提高有关。[7] 此外，超过三分之二的射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者肥胖；全球肥胖率的上升可能对心力衰竭患病率产生影响。[8]
英国国家心血管结局研究所（NICOR）发布的英国国家心力衰竭审计（NHFA）数据反映了更广泛的趋势。[2] 2023-24年度，近66,000人因心力衰竭入院，这一比例在过去5年相对稳定。其中约一半为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），这一比例自2015年以来逐渐下降。[2]
心力衰竭分类
分类对于确定心力衰竭的适当治疗至关重要，基于超声心动图评估的左心室射血分数（LVEF）可分为三种主要类型：[9]
- HFrEF——LVEF ≤40%
- 射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）——LVEF 41-49%
- HFpEF——LVEF ≥50%；还需要心脏结构和/或功能异常的证据，包括利钠肽水平升高，以确诊。
此外，对于基线LVEF≤40%的HFrEF患者，如果在1个月至1年后复查LVEF绝对增加≥10%且第二次测量高于40%，则定义为射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）。5 这也被称为射血分数恢复的心力衰竭（HFrecEF）。[11]
本文重点讨论慢性HFrEF的管理，回顾了近期更新的英国国家健康与临床优化研究所（NICE）指南（NG106）[4]，以及临床实践中使用的另外两项主要指南——2021年发布、2023年部分更新的欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭指南9和2022年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）/美国心力衰竭学会（HFSA）心力衰竭指南。[13] 2024年，ACC还发布了针对HFrEF患者治疗的有用决策路径。[14] 预计2026年8月ESC大会将公布ESC心力衰竭指南的更新。[15]
建立诊断
诊断
NICE、ESC和AHA/ACC/HFSA指南均推荐使用N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）来诊断心力衰竭，但推荐的阈值不同，NICE指南的切点更高。412[14] NT-proBNP水平在400-2000 ng/L（47-236 pmol/L）的患者应在6周内接受专科评估和超声心动图检查；当水平超过2000 ng/L（236 pmol/L）时，需要进行紧急评估。ESC和AHA/ACC/HFSA规定的诊断切点为125 ng/L。4[13]
指南承认其他因素如肥胖、肾衰竭和房颤可能改变BNP水平，但不建议使用NT-proBNP来监测治疗反应。412[14]
影像学
尽管心力衰竭是临床诊断，但影像学在确诊、分为HFrEF、HFmrEF或HFpEF以及了解潜在病因方面起着关键作用。
超声心动图是心力衰竭的主要诊断成像方法，[2] NICE、ESC和AHA/ACC/HFSA指南均推荐其作为初始影像学检查手段。4[13] LVEF最常使用Simpson双平面法测量。[16] 三维超声心动图比Simpson双平面法更准确、可重复性更好，并且与心脏磁共振成像（CMR）相比更具可比性，CMR被认为是量化左心室功能的金标准。17
CMR可用于心肌组织特征分析；晚期钆增强的模式可以对扩张型心肌病进行分类并帮助风险分层，19 还可以按灌注、收缩性和存活率对心肌进行分类。心肌可分为：
- 正常
- 缺血
- 顿抑——短暂缺血发作后的暂时性功能障碍，或
- 冬眠——继发于缺血的慢性功能障碍，可能在血供恢复后改善。[19]
存活心肌是一个总称，指存活且可能正常发挥功能的心肌；然而前瞻性试验对存活心肌假说提出了挑战，该概念正在重新考虑。[21]
CMR还可识别纤维化以及铁过载、心肌炎、结节病、淀粉样变性等疾病，并可诊断瓣膜病和分流。19
NICE将MRI列为研究重点，但未推荐所有患者使用。相反，建议在超声心动图图像质量差时使用。鉴于缺乏证据，NICE未提出更具体的建议，但指出了MRI在心力衰竭患者管理中的潜在作用以及中心之间的实践差异。[4] 这与ESC形成对比，ESC授予CMR I/IIa类指征，用于在特定患者中检测心力衰竭的可逆原因，包括区分缺血性与非缺血性损伤，以及识别浸润和炎症。[12] AHA/ACC/HFSA指南也承认MRI在检测缺血方面的补充作用。[13]
值得注意的是，NICE不推荐使用更新的超声心动图技术，如整体纵向应变（GLS），该技术未在指南更新中提及，也不推荐负荷成像。然而，两者在欧美指南中均有提及；4[13] ESC概述了GLS在早期检测癌症治疗引起的心脏毒性中的作用，AHA/ACC/HFSA指南建议将GLS阈值低于16%作为心室收缩功能分类的依据。同时，ESC和AHA/ACC/HFSA指南均指出可考虑负荷成像以评估心肌缺血存活率，从而指导血运重建。12
血运重建
NICE指南更新与欧洲和美国指南在血运重建建议上存在显著差异。4[13] 对冬眠心肌进行血运重建的前景仍然是一个有吸引力的假说，而不是经过证实的治疗方法，[22] NICE继续采取保守态度。2018年，NICE建议不应常规为HFrEF合并冠心病患者提供冠脉血运重建，2025年的更新中这一建议未作修改。[4]
相比之下，ESC提供了更详细的建议，包括使用血运重建缓解心绞痛或心绞痛等同症状，以及用于预后目的（大血管近端狭窄>90%、左主干或左前降支近端狭窄——IIb类推荐）。[12] 冠脉旁路移植术被视为血运重建的主要选择，但经皮冠脉介入治疗可作为替代方案。[12] AHA/ACC/HFSA指南提供了IB类推荐，对LVEF≤35%且解剖适合的特定心力衰竭患者进行手术血运重建。[13]
药物治疗
心力衰竭治疗的四大支柱
药物治疗现已确立为心力衰竭的治疗方法。四大支柱包括：4[13]
- 血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂/血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）/血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
- β受体阻滞剂
- 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
- 钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂
各临床指南在药物治疗方面广泛共识。所有近期指南均一致推荐HFrEF患者使用SGLT2抑制剂，NICE、ESC和AHA/ACC/HFSA指南均推荐四联疗法并滴定至最大耐受剂量。4[13]
NICE推荐所有四种药物作为一线治疗；从第一支柱中首选ACE抑制剂，如果患者在四种药物均达最大耐受剂量后仍有症状，则换用ARNI。对于不耐受ACE抑制剂的患者（血管性水肿患者除外，此时建议换用ARB），也可启用ARNI。NICE的这一建议基于经济模型，表明ARNI比ARB更具成本效益。[4]
ESC允许将ARNI作为一线治疗，但仍建议优先使用ACE抑制剂而非ARNI，[12] 而AHA/ACC/HFSA指南建议可将ARNI作为心力衰竭患者的一线治疗。[13] 对于使用ACEi/ARB后仍有症状的患者，建议换用ARNI。[13] 三项指南均强调监测肾功能、电解质和血压的重要性。4[13]
2025年NICE更新还不再强调药物的引入顺序。临床医生现在应根据患者的病史、临床评估、虚弱状态、预后和偏好来决定：[4]
- 使用哪些具体药物及药物组合
- 每种药物的启用时间顺序
- 每种药物的初始剂量及后续增量
- 何时以及如何优化每种药物的剂量
STRONG-HF试验于2022年12月发表，研究了在急性心力衰竭患者中快速滴定四大支柱治疗方案的效果（无论射血分数如何）。研究者得出结论，快速滴定了减少症状、改善生活质量并降低前6个月的再入院风险。[23]
然而，该试验受到一些批评，因为常规治疗组接受的药物治疗相对较差，研究未设盲，且在不同环境中进行，导致结果差异显著。9[25] 此外，强化治疗组的患者接受了多次额外的护士指导评估。[25] 人们还持续担心这种方法对更虚弱的个体是否安全。
NICE得出结论，证据的可信度大多较低或极低，因此不推荐快速优化，但也没有排除这种做法。[25] 2024年ACC专家共识声明审查了STRONG-HF研究，并得出结论：对于新发HFrEF，四种关键药物类别的治疗应尽快达到目标或最大耐受剂量，理想情况下在3个月内完成。[14] 这比NICE更为细致的建议要强烈得多。4 2023年，ESC对心力衰竭指南的重点更新也讨论了该试验及其意义。为了减少急性心衰住院出院后的心衰再入院或全因死亡，ESC推荐启动高强护理，快速滴定口服药物并在前6周密切随访。[9] ESC强调了研究的局限性，但这并未影响其建议。[9在药物治疗顺序方面，NICE委员会认为，患者接受所有四类药物（无论剂量大小）比优先最大化某一类药物剂量更为可取。值得注意的是，指南委员会建议，所有四种支柱治疗都可以在全科诊所启动，但ARNI只能在心力衰竭团队的会诊下启动。[25]
英国国家心力衰竭审计（NHFA）的数据显示，因心力衰竭入院后出院的HFrEF患者接受了大量ACE抑制剂/ARNI/ARB和β受体阻滞剂的处方。[2] SGLT2抑制剂的使用正在迅速增加，而MRA的处方增长较慢，尽管最近的荟萃分析强调了它们在心力衰竭中的益处，尤其是在HFrEF中。2 大约三分之二的英国HFrEF住院患者接受了SGLT2抑制剂和MRA的处方。[2] 心力衰竭的预后仍然较差——大约10%的住院患者在住院期间死亡，在2022-23年度，30%在一年内死亡。[2] 值得注意的是，出院存活且接受了ACE抑制剂/ARB/ARNI加β受体阻滞剂和MRA的患者的一年生存率为88%，而未接受这三类药物中任何一种的患者为57%。[2]
铁剂
铁是血红蛋白的关键成分，并参与心肌和骨骼肌的新陈代谢，[27] 证据表明，静脉补铁可以改善HFrEF合并铁缺乏患者的生活质量。28 迄今为止，尚未证明对全因或心血管死亡率有明显影响，但似乎减少了心力衰竭住院率。2830 NICE建议对HFrEF患者进行转铁蛋白饱和度（TSAT）、血清铁蛋白和血红蛋白检测。[4] 血红蛋白低于150 g/L、TSAT低于20%或血清铁蛋白低于100 ng/ml的患者，应考虑使用蔗糖铁、羧基麦芽糖铁或异麦芽糖酐铁治疗。[4] NICE还指出，如果诊断为缺铁性贫血，不应假设其与心力衰竭有关。[4]
地高辛和洋地黄毒苷
NICE建议，对优化初始治疗后仍为窦性心律的恶化或严重HFrEF患者使用地高辛，但这只能在专科医生建议下启动。[4] 同样，ESC和AHA/ACC/HFSA建议，对于优化治疗后仍有症状的HFrEF患者，可考虑使用地高辛。12
地高辛和洋地黄毒苷是强心苷；但洋地黄毒苷主要在肝脏代谢，而地高辛主要通过肾脏以原形排出。对于肾功能不全（心力衰竭的常见合并症）患者，洋地黄毒苷比地高辛更安全。[32]
DIGIT-HF研究[32] 在2025年ESC大会上公布，该研究评估了洋地黄毒苷对1212名HFrEF和纽约心脏协会心功能III-IV级患者的影响，这些患者比DIG试验（评估地高辛影响）[33] 中的人群病情更重。该研究监测了洋地黄毒苷水平并调整了剂量。DIGIT-HF发现，在36个月内，死亡或因心力衰竭首次住院的主要终点显著降低；[32] 然而，其研究结果发表得太晚，未能纳入NICE指南更新。
关于低剂量地高辛疗效和安全性的DECISION试验目前正在进行，其结果对于重新评估强心苷在心力衰竭中的作用至关重要。[34]
钾结合剂
可改善心力衰竭死亡率的药物治疗（ACE抑制剂、ARB、ARNI、β受体阻滞剂和MRA）也可能导致血钾升高。[35] 肾功能不全是常见的合并症，也易导致血钾升高，[36] 因此必须对心力衰竭患者的血钾进行仔细监测。
帕替罗姆（Patiromer）和环硅酸锆钠（Sodium zirconium cyclosilicate, SZC）在这些治疗背景下能有效降低血钾，37 有人认为它们可用于心力衰竭患者，以实现心力衰竭药物的滴定。35[39]
REALIZE-K研究将HFrEF患者随机分为接受SZC或安慰剂组。[38] 接受SZC的患者更有可能维持正常血钾并继续每日25mg或更高剂量的螺内酯治疗；[38] 然而，与安慰剂组相比，更多接受SZC的参与者发生了心力衰竭事件。[38]
同样，DIAMOND研究表明，帕替罗姆可降低血钾水平，并使更多患者能够接受更高剂量的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂治疗；[39] 然而在硬终点方面没有明确的益处。事实上，帕替罗姆组的全因死亡率和总心血管住院率在数值上均高于安慰剂组，尽管这未达到统计学显著性。[39]
钾结合剂在HFrEF患者中的作用仍未明确，需要更大规模的以心力衰竭和死亡率为终点的心衰试验。40[42]
NICE已经评估了帕替罗姆和SZC，并指出这些药物可能使患者更长时间地接受RAAS抑制剂治疗，这可能延长寿命并改善生活质量，但未对其在心力衰竭中的使用提出正式建议。4[44]
同样，ESC指南讨论了钾结合剂，指出它们能降低血钾水平，但未提出正式建议。[12] AHA/ACC/HFSA指南建议可以考虑使用钾结合剂，但强调其获益证据仍不确定。13
维利西呱（Vericiguat）
维利西呱是一种可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂。它能增加环磷酸鸟苷的生成，从而导致血管扩张。[45]
VICTORIA试验研究了射血分数降低且近期出现心力衰竭失代偿的患者。[46] 主要终点（心血管死亡或首次心力衰竭住院）在维利西呱组中位10.8个月内发生在35.5%的患者中，安慰剂组为38.5%，主要由后一终点驱动。4 它未能改善生活质量。[47]
NICE对维利西呱治疗慢性心力衰竭的评估于2021年终止，[48] 并且在2025年的迭代中未重新审查。[4] ESC建议在标准治疗基础上考虑用于HFrEF患者，[12] AHA/ACC/HFSA指南指出，对于近期心力衰竭恶化的优化药物治疗患者，可以考虑使用。13
最近发表的VICTOR试验旨在评估维利西呱对无近期失代偿的稳定HFrEF患者的疗效。[49] 在中位18.5个月时，维利西呱组的心血管死亡或心力衰竭住院主要终点有所减少，但与安慰剂相比无统计学差异。[49] 有趣的是，与安慰剂组相比，维利西呱组的全因心血管死亡率和全因死亡率均有所降低。[49]
对VICTOR和VICTORIA试验进行了个体患者数据的汇总分析。[50] 对其报告的批评包括：
- 试验间基线特征的差异（VICTORIA研究的是健康状况较差的人群）
- 由于心力衰竭指南和四联药物治疗建议的演变，VICTOR研究使用的药物治疗比VICTORIA更强化；VICTORIA试验于2018年停止入组，而VICTOR于2023年停止
- 试验结果存在分歧——VICTORIA中心力衰竭住院率降低，而VICTOR中死亡率降低。[50]
尽管如此，汇总分析显示死亡率和心力衰竭住院率有适度改善。[50] 单独来看，心血管死亡和心力衰竭住院均显著减少。[50]
指南委员会将如何评估这些数据仍有待观察。截至目前，NICE尚未就维利西呱提出建议，[4] 欧洲和美国指南也均未纳入VICTOR试验的结果。412[14]
实施障碍
指南实施的障碍
心力衰竭治疗已很成熟，其大部分获益来自于基于四大支柱的有效药物治疗。在欧洲，护理的主要限制源于容量和资源限制。[51] 心力衰竭专科护士、药师、生理学家和心内科医生的缺口很大，[51] 2025年NHFA发现英国各地处理心衰住院患者的管理方式存在显著差异。[2] 在缺乏良好组织的服务情况下，启动和优化药物治疗以及重新评估患者以寻求更高级的治疗方案（包括器械、瓣膜介入、血运重建和移植）都具有挑战性。NICE试图通过鼓励全科医生尽可能启动治疗来解决这一问题，但全科医生同样面临容量问题。[25] 改善心衰患者护理需要协调一致的方法，包括指南、教育、系统重新设计和充足的资源分配。
结论
心力衰竭仍然是一个主要的公共卫生问题，患病率不断上升，死亡率居高不下。2025年NICE指南强调了药物治疗四大支柱（ACE抑制剂/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2抑制剂）的重要性，强调需启动所有四种药物并滴定至最大耐受剂量。新兴证据支持在特定患者中使用静脉铁剂和强心苷，而维利西呱和钾结合剂的作用则需要进一步明确。尽管在药物治疗管理上存在广泛的国际共识，但在将建议转化为实践方面仍存在相当大的障碍，资源限制阻碍了获得最佳患者护理和结局所必需的心力衰竭专科服务。
【全文结束】