大约十年前，我第一次读到关于哥斯达黎加初级医疗保健体系的文章。2016年，我看到了阿里阿德涅实验室（Ariadne labs）的医生研究人员（包括玛德琳·佩塞克）撰写的一篇论文，描述了这个中等收入小国如何实现了超出其资源预测的健康成果——包括婴儿死亡率低于美国、预期寿命更长，以及成果可与更富裕国家相媲美。
他们成功的核心是什么？一个强大的、与公共卫生相结合的初级医疗保健体系。以及一个根本理念：健康是一项人权。
在整个20世纪，哥斯达黎加大力投资公共卫生，包括卫生设施、清洁饮水、营养——还包括流行病学和数据收集。临床医生和公共卫生工作者被要求主动走向居民，而不是等待患者来找他们。
然后在20世纪90年代，哥斯达黎加做出了一个关键的结构性决定：将公共卫生和医疗保健服务置于同一个国家社会保障机构之下。预防、初级医疗和医院护理被纳入一个体系，对整个生命周期的健康负责。当该机构投资于增加儿童时期的体育活动时，同一个机构将收获成年期心血管疾病发病率降低的回报。
我记得读过佩塞克关于哥斯达黎加的文章，心里想加拿大可以从这种模式中学到很多，尤其是其初级医疗保健体系的四大支柱：
- 强大的跨专业团队。 在哥斯达黎加，医疗服务通过1300多个EBAIS诊所（综合健康关怀基本团队）提供，每个团队服务大约3000-5000人。团队包括一名医生、一名护士或护理助理、一名药剂师或药剂技术员、一名数据专家和一名社区健康工作者（ATAP）。社区健康工作者在建立关系和识别高风险人群方面发挥核心作用。
- 地理区域覆盖。 哥斯达黎加的初级医疗团队负责某一特定地理区域内的所有居民。社区健康工作者维护每个家庭的普查记录，并进行地图绘制和风险分层。每个家庭至少每年被拜访一次，对于需求更高的家庭拜访更频繁。团队清楚知道自己对谁负责。
- 公共卫生与初级医疗整合。 社区健康工作者（ATAP）充当初级医疗诊所与周边社区之间的桥梁。ATAP领导健康促进工作——接种疫苗、监测健康参数、提供疾病预防教育——并在需要时将人们与临床护理联系起来。
- 健壮的数据与反馈循环。 数据嵌入日常工作中。例如，团队拥有慢性病登记册，记录社区中谁患有糖尿病或高血压，以及他们是否接受了推荐的检测。他们还跟踪疫苗接种、怀孕、社会风险以及其他有助于理解人口健康需求随时间变化的数据。
我应该承认哥斯达黎加并非完美无缺。该国同样面临一些与加拿大类似的挑战，包括财政和人力资源压力。但即使在压力之下，其成果仍然优于其支出水平所能预测的程度。值得注意的是，研究表明，哥斯达黎加引入EBAIS团队与死亡率（尤其是老年人和心血管疾病死亡率）的大幅下降相关。
2024年11月，我有机会访问了哥斯达黎加。在我的播客《初级焦点》的近期节目中，我带领听众走进幕后，看到一个EBAIS团队的实际运作，并直接聆听了该模式核心的社区健康工作者的心声。
我的一个关键收获是：哥斯达黎加的资源远少于加拿大，但雄心却大得多。他们设计了一个照顾所有人的体系——无论其地域或背景如何。
尽管我们的国家非常不同，但我们仍然可以从哥斯达黎加学到很多东西。我认为哥斯达黎加初级医疗的四大支柱都适用于加拿大国情。
我们能否想象这样一个未来：加拿大的每个人都“按地理区域覆盖”到一个本地跨专业团队，该团队不仅治疗疾病，还与社会服务相连以支持健康，并且数据反馈循环驱动持续的质量改进？这些都是加拿大人在我们的调查中告诉我们的、他们希望在一个更好的初级医疗体系中看到的关键要素。
与哥斯达黎加相比，加拿大按人均计算的经济资源（经生活成本调整后）大约是哥斯达黎加的两倍。换句话说，我们有足够的资金。我们所需要的是更大的雄心——去构建一个每个人都得到应有重视、并由一个医疗团队负责的体系。
（编者注：本文的一个版本曾发表于《医学邮报》。）
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