指导降脂治疗的风险计算在美国心脏病学会和美國心臟協會的新指南中进行了全面改革。
现在，对于30至79岁无动脉粥样硬化性心血管疾病或亚临床动脉粥样硬化、且低密度脂蛋白胆固醇在70-189 mg/dL（1.8-4.9 mmol/L）范围内的成人，强烈推荐使用PREVENT-ASCVD方程来评估10年ASCVD风险，将风险分为低危（<3%）、临界（3%至<5%）、中危（5%至<10%）和高危（≥10%）。
由马里兰州巴尔的摩约翰霍普金斯医学中心的Roger Blumenthal博士主持的ACC/AHA指南撰写委员会表示，根据PREVENT方程计算出的10年风险5%相当于旧版合并队列方程计算出的7.5%，后者是既往指南中一级预防他汀治疗的启动阈值。
"鉴于PREVENT-ASCVD方程提高了准确性，其提供的风险估计值比PCE低约40%至50%，当前指南小组选择了10年ASCVD风险估计值≥3%作为开始考虑降脂治疗的阈值，"Blumenthal及其同事在指南中解释道。该指南发表在《美国心脏病学会杂志》和《循环》杂志上。
他们引用了一项估计数据：在美国尚未服用他汀类药物的成人中，根据PREVENT-ASCVD风险达到3%的标准，有2500万人将有资格接受他汀治疗，而根据PCE计算的ASCVD风险≥5%的标准，则有2600万人。
"我们希望首先优化健康生活方式习惯以降低胆固醇，但我们认识到，如果在生活方式优化一段时间后血脂数值仍不在理想范围内，我们应考虑比十年前更早地添加降脂药物。而且，更长时间地保持较低的低密度脂蛋白胆固醇，就像更长时间地保持较低血压一样，能够对未来心脏病发作和中风风险提供更大的保护，"Blumenthal在新闻稿中表示。
去年，美国关于确定血压药物适用人群的指南也转向了PREVENT框架。
风险增强因素与非胆固醇检测
在新血脂指南中，对于PREVENT评估为临界风险的一级预防成人，考虑风险增强因素以权衡在生活方式管理基础上启动降脂治疗的获益是合理的。
这些风险增强因素包括：父母或兄弟姐妹有早发性ASCVD病史、高风险血统（如南亚裔、菲律宾裔）、高多基因风险、慢性炎症性疾病、脂蛋白(a) ≥125 nmol/L或≥50 mg/dL、多次检测高敏C反应蛋白≥2 mg/L、非空腹甘油三酯持续≥175 mg/dL（2 mmol/L）以及空腹甘油三酯≥150 mg/dL（1.7 mmol/L）。
与此同时，新指南鼓励将LDL和HDL胆固醇以外的生物标志物评估纳入ASCVD风险评估。
脂蛋白(a)应在所有成人中至少检测一次。
对于中危成人以及部分临界风险且无既往ASCVD的成人，如果启动降脂治疗的决策不确定，应进行非增强冠状动脉钙化扫描。
对于正在接受降脂治疗且可能在LDL和非HDL胆固醇目标达成后需要进一步干预的个体，检测载脂蛋白B是合理的。
"拥有健康的LDL胆固醇水平或传统上被认为是'好胆固醇'的HDL胆固醇，并不一定是'免罪金牌'，"Blumenthal说。"检测其他生物标志物可以更全面地了解一个人的心血管风险，并有助于决定是否需要尽早启动降脂治疗，或是否需要更強化的治疗。"
例如，当中危成人和部分临界风险成人的冠状动脉钙化评分>0 AU（尤其是≥100 AU或≥75标准化百分位数）时，推荐启动降脂治疗。
对于中度亚临床动脉粥样硬化患者，对于CAC评分≥100 AU的患者，一般目标是将LDL胆固醇降至<70 mg/dL（对于CAC评分≥300 AU的患者，可选目标为LDL胆固醇<55 mg/dL）。
在脂蛋白(a)升高（达到≥125 nmol/L或≥50 mg/dL）的情况下，推荐对可改变的心血管危险因素进行最佳早期控制以降低ASCVD风险；对于患有临床ASCVD且脂蛋白(a)升高、在最大耐受剂量他汀治疗下未达到胆固醇目标的患者，应启动PCSK9单克隆抗体治疗以降低ASCVD风险。
更多非他汀类治疗获得推荐
降脂治疗领域在新ACC/AHA指南中也发生了变化，较新的治疗选择被提升到更突出的地位。
依折麦布、PCSK9单克隆抗体和贝派地酸被同等推荐作为辅助治疗，以实现LDL胆固醇<100 mg/dL和非HDL胆固醇<130 mg/dL的目标，并降低患有严重高胆固醇血症（LDL胆固醇≥190 mg/dL）但无临床ASCVD、额外ASCVD风险因素、杂合子家族性高胆固醇血症或亚临床动脉粥样硬化、且正在接受最大耐受剂量他汀治疗的成人的ASCVD风险。
这三种选择也被推荐用于使患有严重高胆固醇血症和临床ASCVD、且已接受最大耐受剂量他汀治疗的成人的LDL胆固醇降至<55 mg/dL、非HDL胆固醇降至<85 mg/dL。
Inclisiran在降低严重高胆固醇血症（伴有或不伴有临床ASCVD，且尽管接受了最大耐受剂量他汀联合或不联合依折麦布治疗，LDL胆固醇仍≥100 mg/dL）的成人LDL胆固醇方面，获得了较弱的IIa类推荐。
另一方面，指南明确反对血脂异常患者使用膳食补充剂来降低胆固醇或甘油三酯，理由是数据有限且不一致，和/或获益有限。
膳食补充剂在2018年美国上一版血脂指南中未涉及。
最新指南是与美国心血管与肺康复协会、黑人心脏病专家协会、美国预防医学学院、美国糖尿病协会、美国老年医学会、美国药师协会、美国预防心脏病学会、国家脂质协会和预防心血管护士协会合作制定的，并得到了这些组织的认可。
值得注意的是，指南撰写委员会负责人表示，根据最近的VESALIUS-CV试验报告，已计划对该新指南进行修订。
在那项研究中，在稳定降脂治疗的基础上加用PCSK9抑制剂依洛尤单抗，降低了患有动脉粥样硬化或高风险糖尿病但无心肌梗死或中风病史的患者的心血管风险——在比以往研究更早的动脉粥样硬化疾病过程中证明了更广泛患者群体的获益。
"VESALIUS-CV试验中，对于既往无心肌梗死或中风患者，更强化地将LDL胆固醇降至<55 mg/dL所带来的显著心血管获益，如今模糊了在定义'目标'LDL胆固醇值时ASCVD风险类别之间的区别，"Blumenthal和指南委员会副主席、查尔斯顿南卡罗来纳医科大学Pamela Morris博士表示。
"因此，2026年ACC/AHA/多学会血脂异常指南的未来更新应包括所有ASCVD患者单一治疗路径……通过药物治疗和生活方式优化实现<55 mg/dL的最佳LDL-C目标，"两人在社论中写道。
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