对于需要移植的患者来说，地理位置曾经决定着命运——即使两个中心仅相隔短暂车程，距离也可能决定最终结果。
在我作为心脏移植心脏病专家的职业生涯早期，地理边界，特别是捐赠服务区，在美国境内对及时治疗的机会起着决定性作用。这些区域最初被设计用于定义捐赠者-接受者匹配的区域，并尽量减少运输时间（从而减少缺血性损伤），但这种按地理位置优先排序的策略也产生了意想不到的障碍。
在一个捐赠登记率高且器官获取组织高效运转的捐赠服务区内，患者往往可以在本地完成移植。然而，就在几英里之外的邻近捐赠服务区，病情危重的住院患者却可能因捐赠登记率较低（有时是因州与州之间的差异导致）和器官获取组织效率低下而在等待名单上死亡。
这些不平等现象还因保险状况而进一步加剧。当邻近州的移植机会存在显著差异时，享受医疗补助的患者通常只能在本州进行移植，而拥有私人保险的患者则可以寻求双重登记。结果，捐赠服务区无意间创造了一个体系，地理边界不仅决定了患者能否获得治疗，还根据其社会经济地位划出了界限。
然而，2018年，一项新的心脏分配政策出台。它有意取消了固定的地理区域，转而优先考虑医疗紧急程度，并支持更广泛的区域性和全国性共享。其初衷是确保器官首先送到病情最严重的患者手中，无论他们之间是否存在基于距离的任意界限。随着系统向更广泛的共享转变，这些地理障碍在很大程度上已经消退。
虽然更广泛共享改善了最危重患者获取器官的途径，但也带来了负面后果：与运输相关的成本增加、获取或取回团队的风险增加，以及长距离运输导致的缺血性损伤增加。
这凸显了政策制定必须具有迭代性，要对有意和无意产生的结果做出响应，并且必须由一个多学科专家小组来推动，该小组应包括负责照料等待名单上患者的医生、外科医生和护士。至关重要的是，这个过程还必须听取捐赠者家庭、伦理学家、政府和器官获取组织专业人士的意见。
创新改善获取途径
心脏移植的公平获取日益受到影响的，不仅是医疗紧急程度或分配规则，还包括中心采用和维持创新的能力，特别是长途获取运输和循环死亡后捐赠移植所需的高级器官保存技术。
循环死亡后捐赠的扩展以及灌注和保存平台的快速发展，已经彻底改变了可能性。在许多移植中心，循环死亡后捐赠现在已占年度移植量的三分之一以上。而在五、六年前，这个数字还是零。器官灌注设备和其他获取技术，以及转化科学，通过允许远距离回收、改进评估和更可控的保存，进一步扩大了可行的供体池。
然而，这些进步并未得到均匀分布。一些中心已经采用多种保存和获取平台，并将其整合到日常实践中。其他中心则刚刚开始进行首例循环死亡后捐赠病例，还有很多中心根本没有建立任何相关项目。这种差异并非由临床理念驱动，而是由资源可用性、人员配备、培训和运营能力决定的。
无论采用何种循环死亡后捐赠获取模式——是直接获取并进行常温灌注保存，是常温区域灌注后低温或常温保存，还是使用超氧冷灌注后冷藏的更细致方法——项目能力建设对于增加手术量和拯救更多生命至关重要。
项目规模的重要性
移植中心是多样化的生态系统。较小的项目至关重要，它们通常服务于患者难以长途前往城市学术中心的地区，但较低的病例量本身限制了上线新平台的能力。规模较小的项目拥有更少的医生、外科医生、护士、高级执业提供者和管理人员，研究基础设施也相对薄弱。学习新技术和平台、培养项目能力、对临床实践进行根本性改变都需要时间——参加全国会议的时间、寻找同行导师和合作中心的时间、引导项目渡过变革的时间，以及进行预算谈判的时间。
所有这些都伴随着另一种形式的成本。重要的是，小中心在接受者和供体选择上往往更为保守，因为不良后果（任何中心都难免，尽管拥有出色的员工和项目架构）会对国家报告的质量指标产生更大影响。
相比之下，较大中心可以更从容地应对与长途获取和整合多种保存系统相关的培训、运输和设备管理要求。一个拥有六名植入外科医生和多个获取团队的项目可以接受并利用那些只有两名外科医生的项目根本无法接手的器官捐献。
2025年《美国移植杂志》发表的一项研究发现，中心的特定因素，包括病例量、结构和器官接收行为，是导致等待名单死亡率和移植率差异的主要驱动因素，即使在统一的国家分配指南下也是如此。虽然这项研究侧重于肾脏移植，但在所有器官项目中都观察到了类似情况。
重要的是，两名临床严重程度相似的患者，其从登记到进行移植的时间轨迹可能截然不同，具体取决于他们的项目能否部署那些定义了现代供体利用的技术。
直白地说：获取移植的主要障碍已经发生了转变。过去由地理因素驱动的差异，已经演变为由能力驱动的差异，这种差异取决于一个中心在多大程度上能够有效地采用和运作现代化的创新供体利用工具。
结构性因素加剧障碍
中心能力的差异并非孤立存在。它们与更广泛的人口和社会经济现实相互作用。最近发表在《心肺移植杂志》上的一项研究在检查最新的心脏分配系统时发现，社会经济地位较低的患者接受移植的可能性仍然显著低于社会经济地位较高的患者，移植后效果也更差。这再次证明，公平获取不仅取决于患者的病情严重程度或登记状态，还取决于中心的能力和运营支持。
仅靠分配政策无法解决这些差异，其本意也并非如此。现有的系统正确地优先考虑了医疗紧急程度，但它无法平衡移植中心之间存在的结构性差异。
来自2023年OPTN/SRTR年度数据报告的最新数据显示了这一现实。2023年，美国共进行了4,092例成人心脏移植，但患者的体验仍然存在显著差异。成年人等待名单死亡率达到全国平均每100患者年8.5例死亡，然而移植率在不同人口群体以及大都市与非大都市地区之间存在显著差异。
这些模式再次表明，公平获取不仅取决于政策设计，还取决于为患者提供治疗的项目的设施、人员和技术能力。当技术能力不同时，即使分配算法完全按预期运行，机会也会有所不同。
这就是无声的现实：在当今的格局中，获得创新已成为公平获取的决定性因素。
通过共享基础设施缩小差距
如果我们希望为所有地区的患者维持公平获取，就需要从整体上思考项目之间如何相互支持。
- 高病例量中心与低病例量中心之间的合作（共享教育、联合开发方案、获取合作）可以帮助更多患者受益于塑造供体可用性的技术。
- 外部回收团队和保存专家的日益增多是另一种更均匀地分配能力的方式，无需每个项目独立构建所有平台。
- 我们必须继续负责任地扩大供体池。许多不符合历史标准的供体现在可以借助保存技术而变得可用。
安全、自信地使用这些器官可以减少等待名单死亡率，并缓解迫使中心过度选择所产生的压力。
共同协作的重要性
移植创新的快速发展需要同样快速的实践经验交流。公共交流平台，例如美国移植大会，价值不可估量，因为它将外科医生、医生、器官获取组织合作伙伴、保存科学家、政策制定者和其他利益相关者聚集在同一个房间里。这些人很少共享空间，但毫无疑问共享责任。面对面的交流使我们能够比较现实世界的结果，评估新兴技术，并解决最终影响患者护理的运营现实问题。
创新正在飞速发展。为了确保公平获取能够跟上步伐，我们必须共同前进。
“Off Script”是由心脏病学领域的领军人物撰写的第一人称博客。它不代表TCTMD的编辑立场。
【全文结束】