一名52岁男性因反复加重的胸骨后不适入院。患者接受心电遥测监护，其β受体阻滞剂剂量增加并开始使用长效硝酸酯类药物。睡眠期间观察到心率减慢及心脏传导阻滞迹象，遂进行12导联心电图检查。
图1
图2
讨论
心律整体规律，但第七个QRS波群（v）提前出现。心率46次/分。QRS波群时限增宽（0.14秒），呈右束支传导阻滞（RBBB）形态：V1导联可见宽大R波（←），I、V5-V6导联出现宽大终末S波（→）。
尽管电轴看似不定，但此现象源于I导联QRS波群向右偏移——即I导联与aVF导联QRS波群均为负向。然而I导联的终末S波实为RBBB导致的右心室（RV）传导延迟，并非左心室（LV）传导问题，故不应纳入电轴判定。因此I导联QRS波群呈正向，而II导联与aVF导联呈负向，电轴极度左偏（-30°至-90°）。
由于II导联与aVF导联存在初始R波，可排除下壁心肌梗死，实为左前分支阻滞。QT/QTc间期正常（480/420毫秒；校正QRS增宽后为440/385毫秒）。右束支传导阻滞合并左前分支阻滞称为双束支阻滞。
每个QRS波群前均出现P波（+），且P波在I、II、aVF、V4-V6导联直立，证实为窦性心律。PR间期恒定（0.24秒），提示一度房室（AV）传导阻滞（或房室传导延迟）。此外，每个QRS波群后均跟随第二个P波（*），PP间期稳定，心率92次/分。此为二度AV传导阻滞伴2:1房室传导，可能属于莫氏I型（房室结异常）或莫氏II型（希浦系统异常）。
双束支阻滞合并一度与二度AV传导阻滞（2:1传导）常称为三束支阻滞。但需明确一度与二度AV传导阻滞源于房室结异常抑或另一分支异常。如前所述，2:1 AV阻滞的病因可能是莫氏I型或II型。若传导模式改变即可确定病因——第七个QRS波群（v）即为此例：其前存在按时出现的P波（↓），但PR间期（^）长于基线；QRS波群后亦有按时P波（↑）但未下传。此即3:2文氏现象，故2:1 AV阻滞属于莫氏I型。该结果证实存在双束支阻滞及房室结传导异常。
Philip Podrid医学博士是波士顿大学医学院医学与药理学教授，哈佛医学院医学讲师。虽已退出临床实践，仍持续在马萨诸塞州多家主要教学医院为医学生、住院医师及心脏病学研究员讲授临床心脏病学，尤擅心电图教学。闲暇时热衷摄影、音乐与阅读。
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