1. 引言
心房颤动(AF)和心力衰竭(HF)伴射血分数保留(HFpEF)经常共存，它们之间存在着由共同风险因素、心房结构重塑和血流动力学恶化驱动的复杂双向关系[1,2]。AF在新诊断HF患者中比例超过三分之一，在慢性HFpEF患者中比例高达一半，显著增加发病率和死亡率[1,2,3]。这一关联在女性中尤其相关，女性表现出更高的症状负担、更持久的持久性AF以及HF相关并发症的更高风险[4,5]。特别是持久性或永久性AF与随后HF的发展强烈相关，尤其是在女性中，这表明潜在的生物学易感性，如心房结构重塑的增强。
将AF和HF联系在一起的核心病理生理底物是心房心肌病——一种心房组织结构、架构、收缩和电生理改变的综合谱系[6]。组织学研究已经证明，在AF和/或HF患者中存在增强的心房纤维化、心肌顺应性受损、毛细血管稀疏、成纤维细胞增殖和心肌细胞肥大[7]。值得注意的是，女性性别和HF是主要心肌纤维化心房心肌病表型的决定性因素，而男性则更常表现为肥厚性重塑[7]。从血流动力学角度看，无论心室率如何，AF都会损害心房的储血功能和助推泵功能，导致左心房压力增加、心房收缩缺失、心室充盈不规则、功能性二尖瓣反流，最终导致肺充血[2]。HF进一步通过增加心房后负荷、神经激素激活、全身炎症和渐进的左心房结构重塑来增加AF的易感性[1]。此外，遵循ABC路径(避免卒中；改善症状控制；共病和心血管风险管理)并结合最佳HF药物治疗已被证明可以改善临床结局[8,9]。
鉴于AF-HFpEF共存的预后相关性，更深入地了解性别特异性重塑模式、临床特征和结局对于指导个性化管理策略至关重要。因此，本研究的目的是系统评估性别和AF如何与HFpEF患者的临床表现和预后差异相关。具体而言，我们旨在：(i)表征性别特异性的结构和功能心脏改变——包括房室瓣膜反流的患病率——并比较基于性别和是否存在AF的四组预定义HFpEF亚组的临床特征；(ii)确定与HF再住院独立相关的变量。尽管AF和性别差异各自与HFpEF结局相关，但关于将这两个常规可用变量结合是否能在日常临床护理中改善风险分层的信息较少。
2. 材料和方法
2.1. 研究人群和数据收集
本回顾性观察研究在罗马尼亚Craiova临床急诊县医院进行，作为"REMO-FIB"（心房颤动患者高级影像技术评估心脏重塑研究项目）的一部分。筛查了2019年1月1日至2023年5月31日期间的所有入院记录。在此期间，共检查了15,160次住院记录。如果患者满足当代欧洲心脏病学会HFpEF诊断标准，则被纳入研究，需要HF典型症状和体征、左心室(LV)射血分数≥50%以及舒张功能障碍的结构或功能证据（存在同心LV重塑/肥厚、左心房扩大、LV充盈压力升高指标—E/e'比值、血清利钠肽升高）。排除了急性冠脉综合征、急性肺栓塞、心肺复苏后心脏骤停、高级房室传导阻滞、持续性室性心律失常或其他可能干扰HF评估的急性疾病的入院记录。还排除了缺少关键临床、超声心动图或实验室信息的患者，以及随访时间不足1年的患者。经过仔细验证，最终纳入622名HFpEF患者进行分析。本研究遵循赫尔辛基宣言，并获得罗马尼亚Craiova医学与药学大学伦理委员会批准（批准编号117；批准日期：2025年2月10日）。
从医院电子医疗记录中使用标准化数据收集表提取数据。人口统计学特征、心血管风险因素、共病、纽约心脏协会(NYHA)功能分级和慢性药物治疗是从索引入院记录中提取的。实验室变量包括血红蛋白、血清钠、葡萄糖、肌酐、转氨酶、NT-proBNP和使用CKD-EPI公式估计的肾功能。由于本研究的主要目的是评估性别和AF在HFpEF中的综合效应，患者被分为四个预定义临床亚组：(1) 无AF女性，(2) 有AF女性，(3) 无AF男性，(4) 有AF男性。AF状态通过索引入院心电图并结合可用的纵向临床记录（包括既往心电图或心律监测记录、出院摘要和心脏病学随访记录）确定。可用时，根据2024年ESC指南不再使用瓣膜性/非瓣膜性AF分类框架，而是根据时间模式分类将AF亚型分为阵发性、持续性或永久性[9]。阵发性AF定义为自行终止的AF且发作间期有窦性心律，而持续性和永久性AF则根据标准临床记录定义[9]。AF亚型信息仅用于描述性目的，由于亚型间明显不平衡，未用于亚组分析。这一方法允许表征与HFpEF生理和预后相关的性别特异性心律临床组。
所有患者均接受全面的经胸超声心动图评估，遵循欧洲心血管成像协会推荐的标准获取和测量协议[10]。定量参数包括室间隔厚度、后壁厚度、左心室舒张末期内径、左心室质量（使用Devereux公式计算）、相对壁厚和通过双平面Simpson法计算的左心室射血分数(LVEF)[11]。还记录了左心房前后径、三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)、多普勒导出的收缩期肺动脉压以及二尖瓣和三尖瓣反流的多参数评估。
2.2. 随访和结局定义
患者随访记录首次HF再住院情况，定义为需要静脉利尿剂、血管扩张剂或正性肌力支持的非计划入院。通过医院文件、门诊记录和电话联系确认事件。无事件的个体在最后已知的临床接触时进行审查。
2.3. 统计分析
使用IBM SPSS Statistics软件23.0版(IBM Corp., Armonk, NY, USA)进行统计分析。使用Shapiro-Wilk检验检查连续变量的正态性，并以均值±标准差表示。由于NT-proBNP分布显著偏斜，其在回归分析前进行了对数转换，并作为对数转换连续变量在单变量Cox模型中分析。组间比较使用单因素ANOVA进行；此外，在评估性别和AF的综合效应时，构建了包括性别、AF及其交互项（性别×AF）的双因素ANOVA模型，并通过Levene检验评估方差齐性。显著的交互项被解释为表明心房颤动与研究变量的关联在女性和男性之间存在差异。当方差齐性时，使用Tukey HSD进行事后分析，否则使用Games-Howell程序。分类变量以计数和百分比表示，并使用Pearson的卡方检验进行比较。检查调整后的标准化残差以识别对显著关联贡献最大的单元格，±1.96、±2.58和±3.29的阈值分别表示p<0.05、p<0.01和p<0.001的显著性。应用Cox比例风险回归来确定与HF再住院相关的变量。单变量分析后，构建了包括基于临床合理性和HFpEF患者已知预后相关性的多变量模型。计算了基线和扩展模型的Harrell's C指数。还构建了包含正式性别×AF交互项的额外多变量Cox模型。还评估了四组性别/心律模型，以评估亚组特异性风险。使用Kaplan-Meier估计进行时间-事件分析，并使用log-rank检验进行比较。双侧p值<0.05被认为具有统计学意义。
3. 结果
3.1. 整个研究人群和四个性别-心房颤动亚组的基线特征
共纳入622名HFpEF患者。四个预定义的AF-性别亚组在基线时显示出一致且临床意义显著的差异（表1）。在AF患者中，阵发性AF占5例(1.8%)，持续性AF占53例(18.8%)，永久性AF占224例(79.4%)。由于阵发性AF罕见且持续性AF表型占主导地位，未进行特定亚型的比较分析。
3.1.1. 人口统计学和实验室发现
年龄在四组间存在显著差异（ANOVA p<0.001），其中AF女性代表最老年亚组。血清肌酐(p=0.005)和估计的肾小球滤过率(p=0.003)也有所不同，表明AF亚组中肾脏负担略高。血红蛋白也在这四个亚组间显著不同（ANOVA p<0.001）。其他实验室参数——包括电解质、肝酶、葡萄糖和NT-proBNP——在组间差异无统计学意义。
3.1.2. 心脏结构和功能
在亚组间观察到未索引结构超声心动图参数的差异。左心室舒张末期内径、左心室质量和左心房内径在各组间均有显著差异（均p<0.001）。事后分析显示，与无AF患者相比，无论性别如何，两个AF组均表现出显著更大的左心房尺寸和更高的左心室质量。左心室射血分数(LVEF)在四组间也略有差异(p=0.039)。事后比较表明，与无AF女性相比，AF女性LVEF略低(p=0.048)，尽管所有值均在HFpEF定义一致的范围内。相对壁厚在各组间也存在差异(p=0.025)，反映了同心重塑的变化，而三尖瓣环收缩期位移和收缩期肺动脉压等右心参数则无显著统计学意义。
为正式评估AF与临床、实验室或超声心动图特征的关联是否因性别而异，进行了包括性别、AF及其交互项的双因素ANOVA模型。对分析的任何变量均未观察到显著的性别×AF交互作用，表明AF与这些参数的关联在女性和男性中是一致的。
3.1.3. 临床特征和共病
在二尖瓣和三尖瓣反流严重程度分布方面观察到显著的组间差异。调整后的残差显示，AF女性在显著（超过轻度）二尖瓣反流患者中过度表示(p<0.001)，而有AF男性在显著（超过轻度）三尖瓣反流患者中更常见(p=0.007)。高血压、高胆固醇血症、吸烟状况以及HF体征和症状的严重程度在各组间分布不均（均p≤0.001），在AF亚组中观察到不利共病聚集和索引入院时更大的临床严重程度。糖尿病和慢性肾脏病在组间差异无统计学意义。
3.1.4. 药物治疗
在药物治疗方面观察到明显的组间差异。袢利尿剂使用(p<0.001)、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(p=0.001)、盐皮质激素受体拮抗剂(p<0.001)、β受体阻滞剂(p=0.017)和抗心律失常药物(p<0.001)的使用存在显著差异。调整后的残差表明AF患者更频繁使用利尿剂和盐皮质激素受体拮抗剂，这与更高程度的充血和疾病严重程度相一致。相比之下，四种亚组间SGLT2抑制剂的使用相似。
3.1.5. 临床结局
再住院治疗恶化性HF在各组间存在显著差异(p=0.003)，AF亚组中观察到更高的比率。在平均49±16个月的随访中，181名患者(29.1%)至少经历一次HF再住院，有AF男性的事件负担最高，其次是AF女性，而两个无AF组的比率明显较低。相比之下，全因死亡率本身在各组间无显著差异(p=0.907)，尽管绝对数量较低。
3.2. Cox回归分析
在单变量分析中，多个临床和超声心动图因素与HF再住院风险相关（表2）。女性性别(HR 0.705, 95% CI 0.526–0.945, p=0.019)与HF再住院风险降低相关。相反，AF与HF再住院风险增加相关(HR 1.490, 95% CI 1.112–1.998, p=0.008)。功能性和结构性变量与结局一致相关：更高的NYHA分级、较低的LVEF、较大的左心房直径、升高的收缩期肺动脉压和降低的三尖瓣环收缩期位移均与更高的事件可能性相关。中度至重度二尖瓣反流和三尖瓣反流在单变量分析中也与HF再住院显著相关。
在多变量模型中，几个变量保持独立的预后意义（表3）。年龄在单变量(HR 0.985, 95% CI 0.973–0.997, p=0.017)和多变量(HR 0.981, 95% CI 0.969–0.994, p=0.003)分析中均与再住院风险呈适度负相关。女性性别在多变量分析中仍与HF再住院风险降低独立相关，而AF仍与再住院风险增加独立相关(HR 1.449, p=0.021)。此外，NYHA分级和LVEF在多变量分析中均与结局保持强烈相关。最后，SGLT2抑制剂(SGLT2is)的使用在单变量分析中与再住院风险相关，但在多变量模型中不再保持统计学意义。
在敏感性分析中，AF仍与HF再住院独立相关(HR 1.52, 95% CI 1.10–2.10, p=0.010)。因此，发现与主要分析一致。
3.3. 额外预后分析
在简化的多变量Cox模型（表4）中，包括年龄、性别、AF、NYHA分级和LVEF，AF仍与HF再住院独立相关(HR 1.51, 95% CI 1.11–2.06, p=0.008)，而女性性别仍与较低风险独立相关(HR 0.73, 95% CI 0.54–0.99, p=0.042)。在扩展模型（表5）中额外包括估计肾小球滤过率、SGLT2抑制剂使用、盐皮质激素受体拮抗剂使用、袢利尿剂使用和左心室舒张末期内径，AF仍与再住院独立相关(HR 1.45, 95% CI 1.05–1.98, p=0.023)。未发现显著的性别×AF交互作用（似然比p=0.128），表明加性而非协同预后关联。将性别和AF添加到包括年龄、NYHA分级和LVEF的基线模型中，略微改善了HF再住院的区分能力（Harrell's C-index 0.603 vs. 0.622）。在调整后的四组模型（表6）中，有AF男性再住院风险最高(HR 1.85, 95% CI 1.18–2.89, p=0.007)。
3.4. Kaplan-Meier生存分析
四组AF-性别亚组间的无事件生存率存在显著差异（log-rank p<0.001，图1）。最显著的分离发生在有AF男性中，他们随访过程中再住院风险早期且持续升高。相比之下，AF女性表现出中期轨迹，在随访第一年后无事件生存率与两个无AF组基本重叠。无AF的男性和女性具有最有利且基本相当的结局。这些发现表明，HFpEF中与AF相关的额外风险主要是由男性患者驱动的，支持性别特异性脆弱特征。
4. 讨论
4.1. 主要发现摘要
在这项对622名HFpEF患者按性别和AF状态分层的回顾性队列研究中，我们发现：(1) AF独立地与HF再住院风险增加相关；(2) 女性性别在调整临床和超声心动图变量后仍与HF再住院风险降低独立相关；(3) 有AF男性代表最高风险亚组，无事件生存率急剧下降；(4) 结构性超声心动图特征和瓣膜受累在各组间差异显著，AF女性更频繁表现为显著的二尖瓣反流，而有AF男性更频繁表现为显著的三尖瓣反流；(5) NYHA分级和LVEF是与结局独立相关的关键、符合指南的变量。
我们的结果与当前欧洲心脏病学会AF和HF指南一致，这些指南将AF视为HFpEF症状和预后的核心决定因素，而非简单的共病[3,9]。此外，通过按性别和心律状态将患者分为四个易于识别的临床类别，我们的研究完善了这一观点，并揭示了有AF男性中的特别高风险特征。未观察到显著的性别×AF交互作用，表明加性效应。综合起来，这些发现表明，结合性别和AF状态可能有助于识别HFpEF表现和预后的临床上相关差异，尽管我们的研究中观察到的预后改善幅度是适度的。
4.2. 性别-心房颤动交互作用和心房心肌病
值得注意的是，我们队列中的AF几乎全部为持续性，绝大多数患者表现为持续性或永久性AF，阵发性AF病例极少。因此，观察到的性别特异性重塑模式和再住院风险主要反映了持续性AF表型相关的先进心房心肌病。因此，应谨慎将这些发现外推到阵发性AF。这与大型流行病学研究的观察结果相一致[4,12]，这些研究显示AF显著增加HF和死亡风险，对女性的相对影响更强，但男性的绝对事件负担更高。
同时，我们的发现表明女性性别在HFpEF中与HF再住院风险降低独立相关，这与基于人群的队列研究中报告的女性AF患者更高的卒中和死亡风险形成对比[13,14]。新发AF的女性即使治疗相似，卒中风险也高于男性，尤其是在年龄较大时，这表明血栓栓塞易感性在女性中可能更高，而HF再住院风险在男性中可能更强烈地受结构性和血流动力学因素的调节[14]。女性通常较晚发生AF且更常表现为HFpEF，而男性则更频繁地表现为心腔扩大和容量超负荷[15]。我们的HFpEF队列与此模式一致：AF女性年龄更大且更常表现为同心性重塑，而有AF男性则左心室未索引尺寸和质量更大。在CHARM-Preserved、I-Preserve和TOPCAT的汇总个体患者分析中，Dewan等人报告说，HFpEF女性年龄更大、更常高血压或肥胖、NYHA分级更差和生活质量评分更差，但与男性相比LV容量更小且LVEF更高。重要的是，尽管症状负担更重，女性HF住院率相似，但心血管和猝死风险显著低于男性[16]。
相反，心房心肌病的概念为解释我们队列中观察到的结构差异提供了有用的框架[6]。CATCH ME研究的组织学分析[7]显示，女性和有HF及持续性AF的患者更常见纤维化心房表型，其特征是内肌纤维化和细胞外基质扩张增加。相比之下，男性倾向于表现为心房心肌病的肥厚形式，以心肌细胞增大和心腔扩大为标志。我们在队列中确定的结构差异与上述研究观察到的模式一致。
除超声心动图和组织学表征外，侵入性电激动图研究为性别特异性心房重塑提供了补充的机制见解。最新数据显示，女性表现出更快且更明显的左心房基质重塑的不良进展，特征是低电压区域和心房纤维化负荷更高，尽管左心房腔室尺寸较小[17]。这种主要的纤维化心房心肌病表型与心房僵硬度增加和储血功能受损相关，这可能导致HFpEF女性充盈压力升高和功能性二尖瓣反流[17]。
尽管AF两个亚组均表现出结构重塑，但性别间的模式不同。AF女性表现出较小的未索引心室腔室、更多的向心性重塑和更高的二尖瓣反流发生率。相比之下，男性表现出更大的未索引心室尺寸和更频繁的三尖瓣反流。我们的发现与综合成像研究一致，表明AF促进所有四个心脏腔室的重塑[18]，实验研究表明[19]，AF驱动氧化应激、钙处理异常和结构重塑，而HFpEF增加了慢性压力超负荷和系统性炎症。综合效应是心房心肌病的连续体，其表现因男女而异。
重要的是，使用双因素ANOVA的正式交互作用测试未显示任何临床、实验室或超声心动图变量的显著性别×AF交互作用。这些发现支持性别和AF对HFpEF疾病表达的加性而非协同效应。通过结合独立预测因子，风险分层可能仍会得到改善，正如改进的C指数和有AF男性中特别不利的预后所反映的那样。
4.3. 为什么有心房颤动的男性经历最差结局
本研究中的Kaplan-Meier曲线显示有AF男性具有最陡峭和最早的分离，他们始终表现出最高的HF再住院率，而AF女性遵循中期过程，两个无AF组具有更好且基本重叠的生存轨迹。有AF相关失代偿的性别特异性易感性还得到了真实世界短期结局数据的支持。在一项针对有HF的韩国老年人队列研究中，共存AF显著增加了男女的90天再入院率，但风险幅度在男性中明显更高[20]。
几种因素可能有所贡献。首先，更先进几何重塑，这是HF和AF中疾病严重程度和不良预后的公认标志[1,19]。其次，三尖瓣反流的更高负担在临床上很重要。有AF男性中三尖瓣反流发生率更高可能与更差的结局有关。AF相关的右心房扩大和环状扩张是功能性三尖瓣反流的已知驱动因素[21]，因为AF不仅影响左侧还影响右侧心功能[22]。中度至重度三尖瓣反流在AF中与HF住院和死亡率独立相关[23]，最新证据表明HFpEF中的三尖瓣反流通常与右心房重塑相关，形成一种与不良预后相关的"心房功能性三尖瓣反流"[24,25]。我们的研究还显示中度和重度三尖瓣反流与再住院风险增加相关。第三，与合并症和神经体液激活的相互作用起关键作用。男性中的睾酮、更高的交感神经张力以及肥胖、睡眠呼吸障碍和代谢风险因素的更高患病率可能增加AF相关的血流动力学应激并促进HFpEF的失代偿[15]。最后，尽管人群水平分析[4,12,14]强调女性AF患者的相对更强的死亡率和卒中风险，我们的HFpEF特定队列表明AF对HF再住院风险的放大在男性中更大。这种差异可能反映了HFpEF表型和我们终点捕获的充血驱动事件，而非血栓栓塞事件。
值得注意的是，在更广泛的HF人群中，性别本身并不一致地预测不良结局。在REAL-HF注册表中，女性性别与短期或长期再住院或死亡率无独立关联[24]。相反，在我们的HFpEF特定队列中，女性性别仍与HF再住院风险降低独立相关，表明疾病特异性机制而非通用性别相关预后效应。从临床角度看，有AF男性是我们队列中再住院风险最高的亚组，可能需要更密切的临床监测和HF管理策略优化。
4.4. 再住院的预测因素
在多变量Cox分析中，AF、更高级别的NYHA分级和在保留EF范围内较低的LVEF与HF再住院独立相关，而女性性别与HF再住院风险降低独立相关。这些发现与确立的HFpEF预后标志物一致[3]。即使LVEF的轻微降低也可能表明收缩储备受损[19]，显著的二尖瓣反流可能反映与AF相关的环状扩张的先进重塑。我们团队先前开发的AD2NNER评分旨在估计HFpEF和HF伴轻度降低EF中再住院的风险，显示整合简单临床和超声心动图变量会产生可靠的预后信息。本结果与此框架一致，因为AF、二尖瓣反流严重程度、NYHA分级和LVEF也是与结局相关的关键变量[25]。
SGLT2抑制剂使用在单变量分析中与再住院相关，但在多变量模型中不再具有统计学意义。因此，这一发现应谨慎解释，不应解释为有害证据。鉴于研究的回顾性以及患者入组时期(2019-2023)，我们队列中的SGLT2抑制剂使用主要与2型糖尿病的存在相关，而非作为HFpEF的HF定向治疗的系统性处方。DELIVER[26]和EMPEROR-Preserved[27]这两项确立SGLT2抑制剂作为HFpEF基础治疗的里程碑试验于2022年发表，指南纳入随后进行[28]。因此，单变量关联最可能反映适应症混杂，因为接受SGLT2抑制剂的患者可能具有更大的心代谢共病负担和HF再住院的更高基线风险。当代证据表明，SGLT2抑制剂在所有EF谱系的HFpEF患者中显著减少HF住院并改善生活质量，当前指南推荐在所有无禁忌症的HFpEF患者中使用[28]。
除结构性和血流动力学标志物外，我们的数据应在综合管理策略风险因素修改试验(LEGACY, CARDIO-FIT, REVERSE-AF)[29]支持的背景下解释，这些试验表明，体重减轻和健康改善在两性中减少AF负担并促进逆向重塑，健康改善在女性中尤其带来显著益处。此外，接受最佳HF治疗和与ABC路径一致管理的AF和HF患者死亡率低于管理不积极的患者，强调了整合HF最佳药物治疗、抗凝、症状控制和合并症管理的重要性[8]。
关于节律与心率控制策略，新兴证据表明节律控制在AF合并HFpEF中可能有益。EAST-AFNET 4试验表明，早期节律控制（在AF诊断后1年内）与心率控制相比降低了心血管死亡、卒中和HF住院，其益处涵盖包括HFpEF在内的整个HF谱系[30,31]。在一项专门针对HFpEF和AF患者的Get With the Guidelines Heart Failure注册表分析中，节律控制与心率控制相比与更低的1年全因死亡率相关[32]。尽管导管消融在HF伴AF患者中已显示特别稳健的益处，但HFpEF中的最佳策略需要根据症状负担、共病和患者偏好进行个体化决策[33]。综合起来，这些数据表明，我们最高风险亚组（有AF的男性、先进重塑和显著三尖瓣反流）可能特别受益于积极风险因素修改、结构化综合护理、可行时早期考虑节律控制以及包括SGLT2抑制剂的最佳指南指导药物治疗。重要的是，这些预测因子在日常临床实践中容易获得，强化了在HFpEF中进行个体化风险分层的可行性。
4.5. 临床意义
从实际角度看，这些发现表明，在HFpEF评估风险时，结合性别和AF状态可能提供额外的临床价值。在我们的队列中，有AF男性代表高风险亚组，而无AF女性则预后相对更有利。
我们之前观察到，性别-糖尿病分类识别出类似的风险梯度，糖尿病男性是最高风险亚组，无糖尿病女性预后最佳[34]，这进一步支持了HFpEF中简单个体化策略的实用性。综合起来，这些发现表明，结合容易获得的临床变量——性别、心律状态和代谢合并症——可以有意义地对HFpEF患者进行分层，以进行个性化管理。
其次，这些亚组中二尖瓣和三尖瓣反流的不同分布，加上显著二尖瓣反流的独立预后价值以及心房功能性三尖瓣反流作为HFpEF中双侧心肌病标志物的新兴认识，强调了在HFpEF中，特别是在有AF患者中，常规评估和监测二尖瓣和三尖瓣反流的重要性[35]。第三，由于AF与再住院独立相关，在HFpEF中AF的存在应促进积极管理，包括仔细容量评估、优化指南指导的HF治疗（特别是SGLT2抑制剂）、根据情况考虑早期节律控制的个体化节律或心率控制策略以及目标风险因素修改[3,29]。最后，我们的数据表明，女性和男性可能受益于不同的管理重点。在女性中，更密切关注纤维化重塑、二尖瓣反流严重程度、血压控制和代谢风险因素可能特别相关[14,15]。在男性中，更积极地治疗容量超负荷、三尖瓣反流和睡眠呼吸障碍，以及及时考虑节律控制，可能尤为重要。
4.6. 局限性
这是一项单中心回顾性研究，这可能限制了泛化性。AF亚型高度不平衡，绝大多数患者表现出持续性AF（持续性或永久性）；因此，发现主要反映HFpEF中持续性AF的预后意义。阵发性AF的有限代表性无法充分支持亚型特异性分析。由于不一致的可用性，左心房重塑使用前后直径而非体积指数评估，超声心动图腔室尺寸主要分析为绝对值而非体表面积索引，因为完整的体格测量数据不可用。高级心房参数（如左心房应变）也未持续可用。无法排除残余混杂，因为重要的HFpEF修饰符（如体重指数（和肥胖存在）、虚弱和睡眠呼吸障碍数据）未持续可用，无法纳入分析。研究时期（2019-2023）先于SGLT2抑制剂作为指南指导的HFpEF治疗广泛实施。此外，该时期与COVID-19大流行重叠，尽管主要终点是HF再住院，但无法排除SARS-CoV-2感染相关的残余混杂[36]。最后，该终点侧重于HF再住院；卒中和心血管死亡率不常见，限制了与以血栓栓塞结局为主的AF队列的可比性。
5. 结论
在这项大型真实世界HFpEF队列中，性别和AF与心脏结构和临床表现的差异独立相关。有AF男性是重塑最先进、心腔绝对尺寸最大、三尖瓣反流负担最高和HF再住院风险最高的亚组，而女性——特别是窦性心律者——表现出更有利的临床结局。性别和AF提供补充性预后信息，可能支持HFpEF中简单的床边风险分层。我们的发现应在HFpEF患者中持续性AF的背景下解释，而非推广至所有AF表型。未来前瞻性研究应评估性别和心律导向治疗方法——包括高风险AF男性中的早期节律控制、三尖瓣反流的靶向管理，以及包括SGLT2抑制剂在内的指南指导药物治疗优化——是否能改善这些独特HFpEF人群的结局。
【全文结束】
