心力衰竭听起来很危险，但你能带着心力衰竭活下去吗？今天我们请来了一位心脏病专家来帮忙回答这个问题。我是保罗·扎尔佐医生。我是布拉德·温宁医生。欢迎收看《与医生对话》。我们请回了一位出色的嘉宾，迈克·赫弗南医生。迈克，欢迎。谢谢邀请。是的，我们想知道，我想了解心力衰竭。听起来很可怕。好像一旦得了心力衰竭，你就快死了。不过，我想知道什么是心力衰竭？心力衰竭有不同的程度吗？可以治疗吗？什么原因引起的？谁会得？这类问题。你能帮我们解答吗？当然可以。好。这个术语确实很沉重，对吧？是的。心力衰竭是一个术语，当我们跟患者谈论他们的病情时，我几乎后悔用这个词。对吧，因为当你告诉他们诊断结果时，他们就像什么？他们会想，我完了。是的。所以我们这里有一个诊所。我们有超过1000名患者。在心衰诊所。在我们的心衰诊所。我们不叫它心衰诊所。对。我们叫它心功能诊所。不是孤独之心俱乐部。因为我们不太喜欢这个称呼。如果你在魁北克，你知道，它叫“心脏功能不全”。听起来更悲伤一些。是的。而且这很常见，对吧？大约占总人口的1%到2%，随着年龄增长，可能会达到5%到10%的范围？是的，并不少见。是的，非常常见。所以关于心力衰竭，我认为我们需要从“这不意味着你会马上死”开始。好的。所以心衰患者的生存率已经显著提高。我们现在有一些非常棒的药物，是10年、15年前没有的。心力衰竭有两种类型。好的。那么，我们的划分标准是在做心脏超声时，我们看一个叫做射血分数的指标。好的。正常的射血分数，简单来说，我们称之为60%。也就是说，每次心跳，你需要泵出心脏内血液的60%。所以这是正常的。是心脏内血液的60%。是的。这是人们首先不理解的地方：你的心脏不会把所有的血都挤出去。它只挤出超过一半。对。这是正常的。现在人们比以往任何时候都更容易访问自己的医疗记录。所以突然之间，他们拿到正常的超声报告，看到60%会大吃一惊。对。他们会想，我考试全拿A，我不要60%。你上不了大学。但这会引发他们打电话到我的办公室问：“怎么回事？你没跟我谈过我的……抱歉，你的心功能正常。就是这样。”嗯，这就是为什么我们拍这个视频。好的。抱歉，所以60%是正常的？是的，60是正常的。所以如果你的射血分数低于40%，我们就认为那是心功能受损，或者称为射血分数减低的心力衰竭。好的。所以那是一大类人群。我们可以讨论一下原因。然后还有第二类人群，他们有心力衰竭，但射血分数高于40%。对。根据你居住在世界上的不同地方，它被赋予了各种名称：射血分数保留的心力衰竭、射血分数中间范围的心力衰竭。在加拿大，从去年秋天开始，我们说算了，我们不打算用所有这些不同的术语了。我们就叫它射血分数未减低的心力衰竭。心力衰竭的主要问题是，我们泵出的血液不够，理论上部分血液会倒流回肺部或腿部。这是射血分数减低型的情况。对。我是说，心力衰竭作为一个总称，它听起来像是……甚至什么是心力衰竭？所以射血分数减低的心力衰竭，泵出的血不够。是的。然后血液会倒流到肺部，导致气短。射血分数未减低的心力衰竭，射血分数基本正常。你的心脏舒张得不够好。所以它没有充满血。实际上它泵出血液没问题。只是它没有像应该的那样舒张。压力升高。当然，当压力升高时，血液无法顺利通过肺部，你就会气短。区分这两种广义上不同类型的心力衰竭很重要，因为这将决定治疗方案，我猜。确实如此。直到2015年左右，我们所有的治疗都是针对射血分数减低的心力衰竭。我们积累了大量的证据证明哪些疗法对这个群体真正有效。而直到2015、2016年，对于射血分数未减低的心力衰竭，我们真的没有什么可提供的。好的，那我们先聊聊症状。一个有心力衰竭的人会说：“听着，我就是感觉不太好。”然后他们列一个清单，家庭医生说：“你看，你几乎把所有条目都勾上了。”那么这些人有什么感觉呢？是的。你怎么知道自己得了心力衰竭？气短。好的。这个很简单。气短，而且气短的模式也会变化。比如：“医生，我以前能走过走廊不用停，现在我必须停下来一两次才能喘口气。”爬楼梯呢？那是一个好的衡量标准吗？我们以前经常用它。是的，爬楼梯还行。我觉得即使健康的人爬楼梯也会有点吃力。是的，楼梯有点特殊，拖着170磅的身体垂直向上跟平地走不一样。所以我认为如果你不经常锻炼，楼梯对有些人来说可能是个问题。所以气短。脚踝肿胀。对。脚踝浮肿。两只脚踝。两只脚踝。随着一天时间推移变肿，你上床睡觉，早上起来它们会消一点，但到了白天又肿起来。所以气短、脚踝肿胀，肚子可能会变大一点。对。因为如果你在腹部积存液体，有一个问诊的好方法就是：“你的腰带扣是不是需要往外移？”你知道，你可能要往外移一个或两个扣眼。对。你甚至得自己打一个洞。或者。对，没错。两条腰带接起来。那就严重了。那真的很严重。然后我们还会问一些关于睡眠习惯的问题。比如：“你以前能平躺睡觉，现在是不是要用一两个枕头垫高？”这叫端坐呼吸。端坐呼吸。还有另一个我们不用这个词，但叫阵发性夜间呼吸困难。我们不再用这个词了吗？嗯，我们还是会用，但不对患者用。对。那么你会在半夜醒来，喘不过气吗？对。通常他们会说：“不是，我得起床上厕所。”我说：“不是，我不是问上厕所。很多人都会那样。我的意思是，你会不会在床边坐起来，感觉必须开窗户，因为真的喘不过气？”那是非常典型的心力衰竭症状。所以这些人通常没有胸痛。这不是……当然，如果你有冠心病可能会痛。但通常那不是心衰的主要特征。不是。好的。还有非特异性的症状，比如疲劳。对。就是：“我更容易累，更疲惫。”尽管疲劳的原因很多。所以当我们想判断是否是心衰时，必须结合其他典型症状。好的，这些都是症状。然后你会去看医生，医生会做体格检查。体格检查中有哪些关键点？今天家庭医生转诊患者时，典型的转诊单上写：“气短，排除心力衰竭。”好的。所以体格检查中有一些明确的线索。我们可以看颈静脉。JVP。颈内静脉，我们看它是否升高。就像汽车的油尺。如果你体内液体多，JVP就会升高，在颌角附近搏动。如果体内液体不多，它就位于低位。所以心衰患者通常JVP升高。好的。这是我们重点关注的一个指标。听诊时，我们找水肿。当然会看外周是否有肿胀。我们还可以评估肝脏大小。如果肝脏肿大，那可能提示液体在瘀滞。液体通过静脉系统倒流。我们可以检查腹部是否有液体，做一些简单的操作来探查。心率是否升高？是的，心率可能是一个线索。我遇到过个别患者心率130次/分，他们自己完全不知道，而且已经持续了大概一个月。然后我就说：“好吧，我想我们知道你为什么心衰了。”所以可能是心率过快，也可能是心律不齐。是的。好的。然后就是检查。血压会高还是低？可能高也可能低。射血分数减低的人往往血压较低。射血分数保留的人往往血压较高。用听诊器听诊，显然你们心脏病专家经常用。你可能会听到一些心音，或者听到肺里有水声。没错。叫湿啰音。可能是晚期的体征。心音方面，我们听有没有S3或S4。这些都是额外的心音。所有奥迪车主会想：“S3、S4？哦，我在说我的车。”好的，做完这些。现在你到了心脏科医生的诊所。你做了那些检查。你说：“是的，我同意家庭医生的看法。那我现在该怎么办？”是的，实际上在患者来之前，我希望他们已经做了检查。在患者见到我之前，他们需要做超声心动图和NT-proBNP。好的。哦，血液检查。是的，因为气短的原因有很多。对。我需要确保这个患者来找我是因为心脏原因导致的气短。是的。所以我们在就诊前一两周先做超声。我想知道射血分数是多少。如果低于40，那就不用多说了。但如果正常，那它仍然可能是心衰，但可能是保留型。现在我需要一个血液检查。对。作为参考。有一种血液检查叫BNP或NT-proBNP。它是脑钠肽。实际上是由心脏产生的。是的，因为最初的猪试验。我当时想，谷歌一下为什么叫“脑”钠肽？因为他们做了一系列研究，发现它存在于猪的大脑中。然后他们发现：“嘿，这个能预测心力衰竭。”太神奇了。所以它是一种当心脏承受压力时释放的激素。对。所以如果你的BNP或NT-proBNP升高，你就患有心力衰竭，这是一个非常敏感和特异的检查。太棒了，是的，很神奇。但如果它正常……如果数值是100，而你的超声正常却气短，那就叫呼吸科医生。叫肺科专家，对吧？也许是哮喘或者其他问题。所以这能很快区分。这个检查容易做吗？容易、便宜。你觉得大多数家庭医生知道这个检查并经常使用吗？为什么这么问？因为我感到惊讶。我认识你20年了。20年，天哪。我不知道，我觉得你应该知道它。是的，它需要更普及。好的。这个频道会帮助推广。是的，会的。你知道吗，我在本地区做了很多心衰讲座。对。我们的家庭医生现在比以往任何时候都用得更多。对。这太棒了。好的。只是需要传播开来。而且它对两种心衰类型都是阳性的。是的。好的。所以这就是我们在诊断方面的情况。现在我有了一个患者，要么是射血分数保留且NT-proBNP升高，要么是射血分数减低且NT-proBNP升高。所以他们属于其中一类，然后就是：“好的，我该用什么药？”那么，我们能做生活方式干预吗？有没有不用药的方法治疗？不行，大部分不行。有一些生活方式的事情我需要你去做。好的。更多是为了防止进展和减轻症状，但不会改变你的心衰本身。没错。是的。好的。所以生活方式要配合药物治疗。那你有哪些药物可以选择？我们先说射血分数减低型，因为它更常见，对吧？你会听到医生谈论指南指导的药物治疗，简称GDMT。这个GDMT全部聚焦于：好的，这些患者的标准治疗是什么？对于射血分数减低型，有一种药叫血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，简称ARNI。商品名是Entresto（沙库巴曲缬沙坦）。这个类别只有一种药，或者说一种药物。所以它是首选。如果患者由于某种原因不能服用那种药，可以用ACE抑制剂或血管紧张素……它是不是取代了ACE抑制剂？是的。好的。所以它说：“嘿，我们在这方面更优。”他们做了研究。对。是的，通过多了一个分子，这个脑啡肽酶抑制剂，它有血管扩张作用。好的，所以你有了ARNI。你有了ARNI或ACE或ARB。好的。然后你还有一类药叫MRA，即盐皮质激素受体拮抗剂。比如螺内酯很常见，或者依普利酮，新出的是非奈利酮。所以其中任何一种。主要是控制盐和水分。那是这类药的目的。没错。好的。然后我们还有β受体阻滞剂。所以在这个群体中，我们使用β受体阻滞剂。我们不用其他类型。有趣的是，人们会问：“β受体阻滞剂，那不是会减慢我的心率吗？”我们回答：“是的，为了给它时间充盈。”没错。为了让它放松。这听起来有点反直觉。是的，而且有很多紊乱。你心脏的纤维应该像那样整齐排列。但在射血分数减低型中，纤维非常紊乱。所有这些分子都希望恢复这种排列。β受体阻滞剂有助于此。而且β受体阻滞剂有很多选择。剂量很多，从低到高。有些药物比其他药物更能降低心率。所以我们需要对心率温和一些，可以用低剂量等等。最后，新加入的一类药是经典的SGLT2抑制剂。这些药物比如达格列净或恩格列净。它们最初是为了治疗糖尿病患者而设计的。有点偶然，但在为了将药物推向市场而必须进行的安全性研究中，他们只是想证明它安全。但偶然发现是：它不仅安全，而且有巨大的益处。所以方向有点转变。现在仍然是极好的糖尿病药物，但已成为心力衰竭的标准治疗。这是最近的事，对吗？是的，大概是2019年。哇。是的。好的。所以这是四大类。对。在这个群体中，我们还会使用一些器械。是的。比如除颤器。是的。如果你的射血分数肯定低于35%或30%，你猝死的风险更高，因为你的心脏泵功能不好。是的。所以对于这些人，我们植入一个除颤器。好的。就像一个高级的起搏器。它能监测每一次心跳。如果你出现危及生命的心律，它会电击纠正。好的。是的。还有一些泵辅助装置，它们可以让心室泵血。这叫做LVAD（左心室辅助装置）。是的。我有一个患者装了LVAD。是的，它并不常见。通常作为心脏移植的桥接。对。所以如果没有可用的心脏，但你的泵功能太差，药物治疗已经失效，我们可以用辅助装置。对。然后，移植。我想加拿大每年大约有150例心脏移植。2024年是153例左右。是的。我有好几个患者做过心脏移植。对，但很不常见。不常见。因为供体不够，对吧？所以如果你还没有签署器官捐献卡，请签一下。好的，如果符合你的价值观和偏好，这是一个很好的倡议。但等待名单上有很多人。所以当供体心脏可用时，那太棒了。回到保罗提到的生活方式，虽然不能逆转心衰，但显然饮食和运动、限制 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回到保罗提到的生活方式，虽然不能逆转心衰，但显然饮食和运动、限制盐摄入是生活方式的基石。所以限制盐摄入对我们来说非常重要。我们尝试让患者将液体摄入量限制在大约每天2升。他们不必过度苛刻。另外，我们还没有真正讨论到，但其他一些原因是可纠正的医疗状况。比如控制血压、控制房颤、纠正甲亢，这些也都是治疗的重要组成部分。还有我们正在筛查的项目，对，检查铁储备，对，贫血。确保你没有贫血。如果你发生过大面积心梗，部分心肌已经变成了“鞋底”一样的疤痕组织，因为你心梗发作较大且就诊较晚，无论出于什么原因我们没能及时打开那条动脉，那么那块心肌就很难恢复，对吧？当然，还要确保瓣膜正常工作，因为那也是可以治疗的。如果你的瓣膜有问题，就修复它，好吗？是的，所以底线是：即使你被诊断为心力衰竭，也有很多治疗选择，可以让你带着一定程度的心衰，过上长久而幸福的生活。绝对如此。而且，你知道，你的生存率肯定低于没有这个问题的人。但治疗方法在不断进步。在我的职业生涯中，我看到死亡率下降了——一年死亡率，死亡风险从20%降到了现在的2.5%到3%左右。这是巨大的差异。我认为关于药物的重要一点是，人们会说：“听着，我的心衰对我影响不大。”我认为用药的目标有两个：一是减轻你的症状（这部分你可以自己决定），二是防止病情进展。所以即使你觉得你能“走掉”它，你也不应该，因为情况会恶化。是的。是的。有一个模式，每个心衰专家都反复向观众展示过一张幻灯片。人们……但心衰患者的循环是：住院，从未真正恢复；住院，反弹，然后持续下降。所以我们希望尽可能长时间地让你保持在高水平。另一类就是射血分数保留型。以前我们除了确保他们的血压控制好、如果他们患有糖尿病就管理好之外，几乎没什么可给的。真的没什么特效药。现在我们确实有了特异性疗法，和那一类相似：我们使用Entresto或ARNI，我们使用SGLT2抑制剂，而且我们知道有一种MRA叫做非奈利酮对这类患者有益。最后，加拿大的指南去年秋天说，考虑到在这类人群中使用像Ozempic这样的药物。是的，有证据表明这一点。有趣的是，你们和肾脏科医生会说：“你知道吗，我们认为它可能对肾脏也有帮助。”这真的很神奇。是的，很神奇。而且再过几个月它就要成为仿制药了。我听说过，是的。成本降到三分之一。所以区别很大。这是一个关于心衰的精彩总结。希望如果你有心衰或有一定程度的心衰，这能给你一些安慰和希望，说明有很多治疗方法。如果你没有心衰，这给了你一个通过保持健康生活方式来尝试不得病的理由。绝对如此。如果你喜欢这个视频，请点赞，订阅我们的频道，分享给那些你认识的正在疑惑甚至担心自己心衰的人。记住，你自己的健康由你负责。谢谢，迈克。不客气。好了，我们下次再见。
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