验尸官裁定，一名初产妇在分娩后数日因脑出血死亡，原因是医护人员"护理不充分"，曾两次将其从医院送回家。32岁的伊洛娜·卡齐克在卢顿和邓斯特布尔大学医院通过计划剖腹产诞下第一个孩子安东尼后仅数小时，便出现了严重产科大出血。
验尸调查听证会获悉，她在分娩前24小时内曾两次被医院送回家，医护人员发现她血压升高且血小板计数偏低。但这些问题均未被记录或传递，由于工作人员误判她为"低风险"患者，还给她服用了一种会进一步升高血压的药物。
尽管使用了药物，伊洛娜的病情仍然恶化。分娩后数小时，她开始抱怨头痛、视力模糊并出现呕吐，随后失去反应。CT扫描显示这位母亲发生了严重脑出血，她被紧急送往剑桥阿登布鲁克医院。
令人痛心的是，医生表示已无法挽救她的生命，2023年2月25日——即安东尼出生11天后，她的生命支持系统被关闭。贝德福德郡验尸官卡罗琳·琼斯裁定，她的死因是脑出血和妊娠期子痫前期。
验尸官指出，伊洛娜的护理过程中存在"多项疏漏"和"错失的机会"，这些失误带来了"深远影响"。她总结道："死者持续且严重的高血压具有重要意义，这意味着她被错误地给予了禁忌药物。从概率平衡来看，这种药物在未诊断的子痫前期发展背景下，对血压升高起到了一定作用。"
"既然已承认死者不应接受麦角新碱（ergometrine），那么这种行为极有可能对脑内出血的发生及最终死亡产生了最小程度以上的贡献，尽管整体上不能断言她的死亡本可能被预防。"
验尸调查听证会还获悉，曾在医院工作的伊洛娜在计划分娩前24小时破水后前往医院，却被建议回家，尽管当时她的血压已经升高且血小板计数偏低。
验尸官补充道："据我评估，伊洛娜首次就诊期间的护理存在多项疏漏。她的高血压问题，有时甚至达到严重程度，本应触发对其风险等级从低到高的重新评估，且应在医院记录中明确标注。"
"我认为，最初未能将伊洛娜识别为高风险患者和/或未向任何人通报这一情况，是一项具有深远影响的疏漏。"
数小时后，伊洛娜因严重头痛重返医院，却再次被建议回家。验尸官表示："这是错失了审查先前就诊记录的机会。早期疏漏对事件产生实质性且可能有因果关系影响的时期，发生在伊洛娜被转入手术室之后。"
伊洛娜与丈夫拉法尔历经五年努力终于迎来孩子，却不幸未能亲手抱起新生儿。现年43岁、独自抚养安东尼的拉法尔在听证会后表示："伊洛娜是我所能想象的最有爱心、最体贴、最温柔的妻子。"
"她幽默、聪慧且机智。她是我最好的朋友。伊洛娜和安东尼让我的生活变得完整，能拥有她作为妻子我感到无比幸运。在她最后的日子里在医院看到她的情形令人痛苦。在分娩前的任何一次医院就诊中，我们都未被告知存在任何风险。"
"我们没有被告知任何风险。相反，我们被告知一切正常。我认为我永远无法从失去伊洛娜的痛苦中恢复。我们对未来曾有无数希望和梦想。然而，这些现在只能成为我们永远无法实现的梦。"
"最难以接受的是安东尼被剥夺了慈爱的母亲。她将无法见证他成长，无法庆祝他人生的重要时刻，如开始上学、通过考试或开始工作，这令我心碎。尽管如此，安东尼将长大成人，知道妈妈多么爱他，以及她会为他感到多么自豪。"
"伊洛娜是位善良的人，不该以这种方式死去。我现在唯一希望的是，通过发声并提高对她所经历事件的认识，能够改进医疗护理。我不希望任何家庭经历我们所面对的痛苦与伤害。"
代表拉法尔的医疗疏忽律师丹妮拉·格雷戈里来自欧文米切尔律师事务所，她补充道："这是一起真正悲惨的案件，拉法尔和伊洛娜的其他家人仍因失去她及其相关情况而饱受创伤。他们对伊洛娜死亡前的情况有许多疑问和担忧，这完全可以理解。验尸调查证实了这些担忧，凸显了她所接受护理中的严重缺陷。"
"妊娠和分娩期间的高血压可能极其严重。医疗专业人员必须意识到危险，提供全面监测，并确保患者获得适当治疗。"
"遗憾的是，这些教训对伊洛娜和她的亲人来说来得太迟。我们与她的家人一道，呼吁她所经历的事件能带来有意义的改变，以提高其他患者的医疗安全。伊洛娜的故事令人心碎地提醒我们，患者安全不仅仅是一个临床问题——它有着真实的人道后果。"
"我们将继续致力于支持拉法尔及其家人度过这段痛苦时期，并开始处理他们的损失。"
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