经胸超声心动图检测到的鞍状肺栓塞——一例病例报告
摘要
背景：肺栓塞(PE)是一种可能危及生命的疾病，临床表现各异。经胸超声心动图(TTE)常用于识别右心室(RV)压力过载的间接征象，如右心室扩张、室间隔扁平或局部功能障碍。直接可视化肺动脉血栓较为罕见，通常不在常规评估范围内。
病例报告：一名78岁白人女性出现静息状态下突发呼吸困难。她血流动力学稳定，窦性心律，心电图和标准TTE视图未显示右心室压力过载的证据。在胸骨旁短轴-肺动脉视图中，在肺动脉分叉处识别出一个高回声管腔内结构，符合鞍状血栓特征。立即开始低分子肝素抗凝治疗。计算机断层扫描肺动脉造影(CTPA)证实了中央型肺栓塞。心脏生物标志物轻度升高，肺栓塞严重指数将患者归类为中低风险。
管理和结果：考虑到血流动力学稳定，虽然考虑了导管引导治疗，但被推迟。患者被密切监测，随后转换为阿哌沙班口服抗凝治疗，并在3天后出院。随访超声心动图显示无右心室功能障碍。
讨论和结论：本例表明，目标性床旁TTE可以直接可视化中央肺动脉血栓，即使没有右心室压力过载的征象。将胸骨旁短轴肺动脉视图作为补充方法纳入评估，可以加速诊断、指导早期抗凝、完善风险评估，并在CTPA延迟或不确定的情况下支持紧急决策。尽管此方法依赖于操作者技术且受声窗限制，但它补充而非取代了欧洲心脏病学会(ESC)推荐的标准诊疗路径，可能提高特定急诊病例的临床信心并缩短治疗时间。
引言
肺栓塞(PE)是一种常见且可能危及生命的疾病，临床表现各异。经胸超声心动图(TTE)在疑似PE的评估中起关键作用，特别是在血流动力学不稳定的患者中，推荐用于早期风险分层；然而，其诊断价值通常限于识别右心室(RV)压力过载的间接征象，包括右心室扩张、室间隔扁平(D征)和局部功能障碍(如McConnell征)。
通过TTE直接可视化右心或肺动脉内移动的血栓较为罕见，通常不在常规评估范围内。仅有少数关于超声心动图检测中央型PE的病例报告。我们报告了一例没有右心室压力过载证据的鞍状PE病例，通过胸骨旁短轴-肺动脉视图直接可视化，促进了早期治疗决策。
患者信息
一名78岁白人女性(体重68公斤，身高165厘米)因1周呼吸困难史来到维也纳医科大学急诊科就诊。症状突然发作，表现为静息状态下持续呼吸困难和主观上无法完全吸气。她否认胸痛、心悸、晕厥、发热或下肢肿胀。她的病史包括动脉高血压和疑似类风湿关节炎。她曾吸烟。用药包括奈必洛尔、氯沙坦/氢氯噻嗪、甲氨蝶呤、叶酸、维生素D和地诺单抗。
临床发现
就诊时，患者血流动力学稳定(血压158/100毫米汞柱，脉率76次/分，呼吸频率20次/分，室内空气下血氧饱和度93%)。体格检查无明显异常。心电图显示窦性心律(心率76次/分)，无右心室应变证据。静脉血气分析在正常范围内，包括乳酸(1.2毫摩尔/升)和二氧化碳分压(47.1毫米汞柱)。标准床旁TTE视图在定性评估中未显示右心室压力过载的证据，包括无右心室扩张或功能障碍、室间隔扁平、局部室壁运动异常(即McConnell征)或显著的三尖瓣反流；然而，使用胸骨旁短轴肺动脉视图对肺动脉进行额外扫查，使主肺动脉分叉处得以直接可视化，显示一个高回声管腔内结构，符合鞍状PE特征(图1)。在实验室结果出来前，立即开始8000国际单位低分子肝素抗凝治疗。考虑到血流动力学恶化潜在风险，患者被密切监测并转至进行确认性影像学检查。
影像学和风险分层
计算机断层扫描肺动脉造影证实了中央型PE(图2)。右心房轻度扩大，无右心室压力过载、主肺动脉扩张或造影剂反流至肝静脉的证据。肺栓塞严重指数为78。心脏生物标志物轻度升高(高敏肌钙蛋白T 21纳克/升，N末端脑钠肽前体(NT-proBNP) 318皮克/毫升)，根据当前欧洲心脏病学会(ESC)分类，符合中低风险特征。D-二聚体水平为10.57微克/毫升(FEU)。
进一步治疗考虑
在多学科讨论中考虑了包括超声辅助溶栓和机械取栓在内的导管定向治疗，但由于血流动力学稳定和中低风险状态而被推迟。患者被收治进行密切监测。
结果
临床过程保持稳定，无恶化或需要升级治疗。在没有可识别的诱发因素的情况下，抗凝治疗转换为标准剂量阿哌沙班，持续6个月。随访超声心动图显示无右心室功能障碍证据。患者在初次就诊3天后以稳定状态出院。
讨论
在疑似PE的急诊评估中，TTE主要关注右心室压力过载的间接征象，如右心室扩张、室间隔扁平和局部功能障碍，这些反映了血流动力学后果而非直接血栓可视化。
欧洲和美国关于PE管理的指南都强调TTE在PE风险分层中的应用；然而，由于特异性有限，指南建议不要将TTE用于直接诊断。
本例强调了系统尝试直接可视化中央肺动脉血栓的潜在诊断价值，即使在没有右心室压力过载征象的情况下。使用胸骨旁短轴-肺动脉视图，可以探查主肺动脉及其分叉，在罕见情况下，可以识别中央栓子，如鞍状血栓。
尽管未被归类为右心血栓，但这些病变代表了可能快速恶化的显著血栓负担。将这种集中评估纳入床旁超声心动图可以促进早期诊断并加快治疗决策，特别是在结果不明确的患者中；然而，这种方法仍高度依赖操作者技术，受声窗限制，并非标准成像方案的一部分。因此，当怀疑PE时，应将其视为一种补充技术，可以增强但不能取代标准成像和已建立的诊断路径。
在此背景下，多器官超声(肺、腿部静脉和集中心脏超声)已被证明比单独模态提供更大的诊断价值，通过直接检测血栓表现，如胸膜下梗死、深静脉血栓、右心室压力过载或心内血栓。现有文献表明，这种综合床旁方法提高了诊断产出率，并为PE提供了高特异性，特别是在CTPA不可用或禁忌的情况下。
结论
床旁TTE可以在选定患者中实现非侵入性直接可视化中央肺动脉血栓。与ESC风险分层一致，当CT延迟时，它可以加速诊断，指导早期抗凝，在模糊病例中完善风险评估并指导紧急决策。将肺动脉的胸骨旁短轴视图纳入标准成像路径可以作为辅助，可能在选定的急诊病例中提高临床信心并缩短治疗时间。
要点信息：在疑似PE且右心室检查结果不明确的患者中，使用胸骨旁短轴-肺动脉视图对主肺动脉进行短暂的额外扫查，有时可获得决定性发现。
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