并非所有人都同意这一观点：一位专家认为，在地方层面上将成像视为质量指标会更有帮助。
使用血管内成像进行PCI的做法一直在增加，特别是在退伍军人事务部（VA）系统中。研究人员提议，这种做法应该被视为正式的绩效指标。在最近发表于《循环：心血管介入》杂志上的研究中，主要作者埃利奥特·斯坦博士（Elliot Stein，华盛顿大学医学中心，西雅图）和他的同事报告说，当在医院和医生层面可靠评估时，IVUS或OCT能够识别高质量的中心和操作者。
他们报告说，成像部署的巨大差异主要由医院和医生因素驱动，而不是患者因素，范围从完全不使用血管内成像到在所有病例中使用。
此前的研究，包括涉及不同患者亚群的多项随机试验，已经表明在PCI期间常规使用血管内成像是有益的，但在美国的采用率仍然很低。在早期报告中，仅8%至16.5%的所有PCI结合了此类成像技术。
累积的证据表明，“血管内成像的使用应该更加普遍”，斯坦告诉TCTMD。他和他的同事们认为，血管内成像已经准备好作为正式的绩效指标引入，这可以鼓励更广泛的采用。
“通过我们研究的结果，我们现在知道可以在大型VA医疗保健系统中以高通量的方式测量PCI期间的血管内成像使用情况，并且评估血管内成像使用是衡量医生和医院绩效的可靠指标，”斯坦说。“如果我们同意血管内成像的使用对患者有利，并且我们知道可以可靠地测量它，那么将其纳入指南应该被考虑。”
“它可以先在更本地的基础上实施——比如在医院或医疗系统——然后可能会在全国范围内更广泛地推广，”他补充道。
但德米特里·费尔德曼博士（Dmitriy Feldman，威尔康奈尔医学院，纽约）与亚当·沃赫拉博士（Adam Vohra，芝加哥大学，伊利诺伊州）在一篇伴随的社论中告诉TCTMD，目前还不适合将IVUS或OCT在PCI期间的使用作为正式的绩效指标。
“我们认为现在不适合将其用于公共报告或作为按绩效付费的指标，”他说。“我认为在这个阶段将其作为正式的绩效指标并不会有所帮助，因为它可能会激励错误的行为，即在所有情况下都进行成像，而无法明智地解释所进行的成像并利用数据优化PCI结果……这不会带来有意义的结果改善。成像本身并不能做到这一点。利用成像数据并基于这些数据优化PCI才能带来更好的技术结果和长期临床改善。”
然而，他补充说，“在机构内部，它可能是一个非常有用的质量指标。”
VA CART项目
尽管有越来越多的呼声要求常规使用血管内成像，但从未有过对其作为质量指标的表现进行正式评估。为了探讨这个问题及其他问题，研究人员转向了VA临床评估报告和跟踪（CART）项目，该项目包含了所有在VA医院进行的PCI的信息。
2010年至2022年间，PCI期间使用IVUS和OCT的比例从12.3%上升到43.1%，趋势加速始于2018年。变异性很高，2022年医院层面的中位使用率为33.5%，医生层面为32.4%。
与使用相关的患者因素包括慢性肾病、心力衰竭和非紧急表现，病变因素包括慢性完全闭塞、钙化、分叉、左主干疾病和前降支疾病。此外，高容量导管实验室和有心脏外科支持的医院更有可能部署IVUS或OCT。
虽然成像在复杂冠状动脉疾病的患者中更为频繁，但大多数变异性归因于医院和医生层面的因素（分别为54%和33%）。只有1.1%与患者和冠状动脉病变特征有关。
关于将血管内成像作为合格/不合格的绩效指标，斯坦等人发现可靠性很高，医院层面的皮尔逊相关系数为0.99，医生层面为0.96。
“这符合国家质量论坛对绩效指标有效性和可靠性的标准，并应在地方、区域和国家组织中实施，以促进美国的PCI质量和改善患者结果，”他们写道。
然而，在这项研究中，IVUS或OCT的使用与一年内若干临床结果的风险显著差异无关，包括主要不良心脏事件（MACE）、死亡率、再次住院治疗心肌梗死、重复血运重建和中风。斯坦还强调，这些观察数据不应否定多个随机试验证明的对临床结果的有意义影响。
努力增加PCI期间的血管内成像
根据亚历山大·特鲁斯德尔博士（Alexander Truesdell，弗吉尼亚州福尔斯彻奇的Inova心脏和血管研究所）的说法，该研究提供了对血管内成像领域的混合看法，他曾领导美国心脏病学院介入委员会的一项最新评论。
很高兴看到在这项研究期间，IVUS和OCT的使用有所增加，而且跟踪这一指标可能有助于进一步增加使用，他评论道。
另一方面，影像使用变化的大部分因素在于医院和医生层面，“这有点不幸，因为在理想的世界中，我们所有的临床决策是否使用血管内成像应该基于患者——患者的解剖结构、患者的临床表现——而不是患者就诊的医院、导管实验室或执行手术的医生，”特鲁斯德尔说。
血管内成像在PCI期间使用的不足主要原因可能是对图像解释的不适以及认为它增加了手术时间。特鲁斯德尔说，事实上，许多导管实验室由于效率提高而加快了工作流程。
他还表示，当涉及到所有患者时，可能有一种认为使用血管内成像缺乏临床益处的误解，因为随机试验是在特定患者亚群中进行的，例如那些患有左主干疾病、分叉或长病变的患者。
“在我看来，这并不排除在所有患者中使用，”特鲁斯德尔说，他提倡更广泛地使用，以便操作者保持熟练掌握这些成像技术。“如果没有有意的练习和排练，不熟悉图像解释和如何解决问题并连接设备，不在你的实验室中倡导使用，我认为你永远无法超过某个门槛。”他将其比作经桡动脉途径进行PCI的情况，其中实践滞后于证据几年，最终通过“胡萝卜和大棒”的举措改变了实践。
在此背景下，特鲁斯德尔支持将PCI期间的血管内成像使用作为正式的绩效指标。“这不一定意味着必须有惩罚措施。……最好的方法是通过激励计划和最初以‘胡萝卜’为主的方式，但随着证据的不断积累，这可能会转变为‘大棒’举措。”
最终，他表示，“我只希望[PCI期间的血管内成像]在美国下一个指南中达到一级、A级证据推荐，就像在欧洲指南中一样。”
对于费尔德曼而言，美国更大范围地使用血管内成像将取决于更多的试验数据，尤其是在所有患者中；操作者在执行、解释和使用成像结果优化手术结果方面的改进；成像质量和系统的持续改进；以及减少报销和监管挑战。
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