摘要
背景
在瑞典，参加初级医疗临床教育和培训的医学生数量正在增加。与此同时，具有复杂需求和多种疾病患者的数量也在增加，这需要护理的跨专业协作。
目的
本研究的目的是从以人为中心的角度描述学生在临床初级保健环境中使用真实患者案例并模拟协调个体计划（CIP）会议的跨专业学习（IPL）体验。研究问题包括：(1) 学生是否认为CIP会议是临床培训中相关IPL活动？(2) 使用CIP会议与ICCAS自我评估量表有关的新颖性是什么？
方法与材料
本研究基于对一年内开展的12次学习活动的定性评估。活动是以临床教育中的模拟为基础的CIP会议和监督下的跨专业培训形式进行的。共有来自13个不同医学项目的87名学生参与了这些活动。采用定性内容分析方法。
结果
确定的主题为“以患者为中心设置的无层次跨专业协作”，包括五个类别：(1) 以患者为中心；(2) 自己的专业身份；(3) 其他人的专业身份；(4) 团队合作与协作；(5) 非层级定位。
结论
本研究的一个新发现是学生对自己专业身份和非层级工作实践的新知识创造体验。此外，CIP会议被认为是在学生临床培训中相关的IPL活动。
引言
如今，所有高等医疗教育都把跨专业学习（IPL）作为临床教育的具体目标。学生在临床教育期间自然会遇到跨专业的护理情况。然而，如何或在多大程度上将此纳入培训往往缺乏详细指导。斯德哥尔摩地区的初级医疗主管对教学能力有最低要求，但这并不包括对跨专业协作、学习和教育的更深层次的知识。尽管临床现实自然提供了各种各样的跨专业会议和潜在的教学情境，但在实践中，学生在工作基础教育中所接触到的机会往往是偶然的。为了实现WHO 2010年的目标，即培养出能够为具体跨专业协作做好准备并具备相应能力的未来医疗人员，需要有计划的学习活动，在这些活动中可以充分利用学生的全部学习潜力，并且所有参与者都能从对既定学习目标的反思和反馈中受益。重要的是创造机会，让学生能够利用自己的知识进行批判性分析和循证实践，反思跨专业协作是如何在护理实践和常规程序中实施的。
挑战包括创建能够挑战学习活动中所有专业的患者案例和情景，以及提供既有促进功能又有反思功能的教学能力。为了使医疗系统能够在独特、复杂的环境中更好地利用患者和员工的能力，临床培训期间需要有效的教学支持。
基于所有类型护理中的真实常规程序的结构化IPL活动和有能力的教学支持，可以帮助发展未来医疗专业人员的跨专业能力。
以人为本的护理增加了成本效益、患者安全性和患者满意度的机会，并且在概念上接近跨专业协作的条件。同时强调跨专业和以人为本视角的护理过程，突出了这两种方法可以相互强化的机会。跨专业协作已被列为教育、发展和研究的优先目标，以确保良好的未来护理，尤其是在初级医疗环境中。
已知跨专业的培训在临床教育中可以提高学生在协作、沟通、以人为本的视角、冲突管理、团队合作以及角色和责任方面的技能。学生在共同接受临床培训后，对协作和团队合作的态度也变得更加积极，从而降低了职业中心化和有害刻板印象的风险。学生常常对自己的刻板印象被打破感到愉快，并对专业间的合作持积极态度。跨专业教育有潜力改变医疗行业之间的刻板印象，并有助于学生理解以人为本的护理和综合护理团队的必要性。
物理治疗、护理和社会工作专业的学生表示，他们通过关于出院前护理计划的跨专业培训发展了临床思维。他们对在出院计划中涉及患者的意识也得到了提升。涉及患者和出院前跨专业护理计划的模拟练习可以提高未来在实践中有效的跨专业协作。
国际护理临床模拟和学习协会制定了一项基于证据的模拟培训标准，描述了批判性思维、解决问题、临床推理、临床评估和理论知识在实际护理工作中的转移作为该方法的优势。使用标准化患者（扮演患者角色的人）进行模拟的一个优势是，它为学生提供了练习如何将患者置于跨专业协作中心的机会。这种方法已经被成功用于模拟患者从住院护理出院到单独住所的情况在美国。然而，在瑞典背景下类似培训的记录经验仍然缺乏。
本研究旨在描述学生在临床初级护理环境中，使用真实患者案例并模拟CIP会议进行以人为本的跨专业学习体验。
临床背景和CIP在跨专业学习中的相关性
斯德哥尔摩地区学术医疗中心（AHCC）在临床教育中系统地开展了跨专业培训和对学生指导。从几个针对所有初级护理专业学生的真实活动中获得了良好的经验，其中一小部分已经进行了科学描述。学习活动需要具有相关性，训练学生应对真实的护理情境。因此，学习活动需要反映复杂医疗的现实以及患者安全和有效护理的要求。ICCAS自我评估量表旨在评估医疗学生和执业临床医生在接受IPE培训干预前后跨专业协作相关能力的变化。瑞典初级护理中，具有复杂护理需求的老年患者群体正在增长，但仍然缺乏专注于护理和跨专业及照护组织协作挑战的新教学模型。
未来准备的前提是学生在一个跨专业团队中互相学习、了解和一起学习，因为未来的护理需求要求如此。因此，我们选择使用协调个体计划（CIP）会议作为跨专业学习活动的基础，因为CIP是瑞典初级护理中用于以人为本的跨专业协作的标准化工具。
自2018年以来，根据瑞典关于住院和门诊医疗协作的法律，从医院出院的具有复杂需求的患者会被提供CIP会议。CIP提供给那些同时获得市政社会服务和区域医疗服务支持并且需要协调计划的患者。
协调和规划老年患者从医院出院时市政当局和地区干预的任务由初级护理承担。对于在斯德哥尔摩家中接受护理的老年患者，永久护理联系人（通常是护士或社区护士）通过一个通用数字通信平台Lifecare与医院的护士和市政当局的社会工作者保持联系。在这个协作中，所有成员在得到每位患者同意后都会生成CIP。许多专业人员通常参与这个计划在初级医疗中心的工作。甚至患者的亲属也可以参与或代替患者参与。协作的结果是一个协议，说明患者的总体背景和详细的计划，包括子目标和每个活动/护理提供者的具体职责。CIP会议基于患者的愿望和需求，提出的解决方案在患者和代表的专业人员之间进行讨论。除非没有明确需要，否则会议目标必须通过进一步的会议进行跟进。
Hässelby APHCC临床教育中的IPL活动基于学生主导的CIP会议，讨论需要在家接受护理的真实且匿名的出院患者案例。活动的目标是：(a) 试点一种IPL模型，重点关注多病老年人的有效协作需求，无论是教育层面还是专业层面；(b) 提高学生对其他专业角色、职能和责任的认识；(c) 通过真实患者案例和角色模拟中的真实教学机会确认学生在其专业角色中的地位并加强其专业身份；(d) 通过在模拟会议中创建CIP以家庭/患者为中心的方式培训学生；最后(e) 通过结构化的准备和使用ICCAS对IPL目标的反馈来刺激理论与实践之间的整合和互动。
本研究的目标是描述学生对CIP作为IPL活动的体验和观点，并结合六个ICCAS能力讨论识别出的主题。本研究的研究问题是：(1) 学生是否认为CIP会议是临床培训中相关的IPL活动？(2) 使用CIP会议与ICCAS能力相比有什么新颖之处？
研究设计
方法
当前研究中的ICCAS
当前研究基于学生讨论ICCAS自我评估量表维度的IPL定性评估，作为一种回顾性前测和后测，使用模拟CIP会议作为基础。本研究使用了Archibald、MacDonald及其同事改编的ICCAS版本，其中包括以下六个维度（能力）：(a) 交流：促进IP团队成员之间的有效沟通；积极倾听IP团队成员的想法和关切；以非评判方式表达想法和关切；向IP成员提供建设性反馈；以清晰简洁的方式表达想法和关切；(b) 协作：寻求IP团队成员解决议题；与IP团队成员有效合作以增强护理；与IP团队成员一起学习、了解和关于以增强护理；(c) 角色和责任：识别和描述自己在IP团队中的能力和贡献；对自己的IP团队贡献负责；了解IP团队成员的能力和贡献；认识到他人技能和知识如何补充和重叠于自己的；(d) 协作的患者/家庭中心方法：与患者一起使用IP团队方法评估健康状况；与患者一起使用IP团队方法提供全面护理；将患者/家庭纳入决策；(e) 冲突管理/解决：积极倾听并考虑IP团队成员的观点；尊重地解决团队冲突；(f) 团队运作：与IP团队成员一起制定有效的护理计划；在重叠的实践范围内协商责任。
跨专业学习活动设计
当前研究中使用的数据基于一年内12次IPL活动的定性评估。活动是在监督下进行的基于模拟的CIP会议，由导师和辅助临床教师引导阅读案例，随后进行跨专业讨论作为角色扮演游戏，各个学生扮演各自的专业角色。一位学术临床教师扮演患者和可能的亲属，基于真实患者案例，不包含任何真实患者个人信息。通过这种方式，学生通过实验学习创造了具体经验。
先前研究表明，回顾性评估减少了学生在活动前高估自己能力的风险，因为在活动过程中改变了参考框架——所谓的反应偏差。当IPL活动完成后，ICCAS被用作小组讨论工具。每次IPL活动后进行个人书面评估，包括两个问题：(a) 你从活动中获得了哪些新的见解？(b) 这些见解如何与你以前的知识相联系？这些定性问题旨在评估学习活动，并与学生反馈一起作为学生临床实习期间进一步改进学习的基础。这些问题多年来一直在Hässelby APHCC的临床培训期间作为学生反馈的一部分使用，因此对主管来说是经过验证的。所有作者首先单独进行定性内容分析，然后在讨论中一起进行。
研究人群
总共87名来自不同医学项目的学生参加了他们在2018年9月至2019年12月临床实习期间的12次学习活动（有关医学项目和临床单位，请参见补充表1）。每个环节包括四到十一名参与者。来自13个医学项目的学生活动参与了IPL活动，包括26名护士、16名医生、13名社会工作者、9名理疗师和8名社区护士。其他项目的学生包括营养师、医学秘书、职业治疗师、助理护士、脊椎按摩师和小儿护士。评估是匿名的，结果在群体水平上呈现。
结果
研究人群
总共87名学生在Hässelby APHCC参加了一年的12次IPL活动。每次活动中的学生人数、临床实习单位和医学项目有所不同。然而，如果至少有四个专业参与，则会进行模拟CIP IPL活动（见表1）。我们在定性内容分析中确定了一个主题和五个类别及其子类别（见补充表1）。
整体主题是通过内容分析确定的——无层级的以患者为中心的跨专业协作——由五个类别构成：以患者为中心、自己的专业身份、他人的专业身份、团队合作与协作，最后是非层级定位。类别通过CIP作为IPL活动的自由文本评估中的引述加以说明。
总体而言，学生对使用真实患者案例进行模拟CIP会议的评价很好，认为案例可信且真实，能够让他们练习自己的角色。一些描述如下：
“……这是在以后的职业生活中能带上的良好体验”；活动使他们“……用不同的视角看待事物”，并获得更多关于CIP的见解和经验：“……获得了更多关于CIP的见解和经验，使用案例进行练习感觉很好。”
以患者为中心
以人为本的护理在自由文本中作为一个单独声明和最终的重要目的得到了明确强调。患者处于中心位置，不应被遗忘，因为所有专业的主要目标都是成为患者的倡导者。一名学生总结说，对她而言，一个新的见解是关注患者，如下所示：
我学会了如何首先也是最重要的是成为患者的倡导者。
为了明确护理的最终和重要目的——将患者置于中心位置——即使在讨论其他专业角色和优先事项的理解时也指出了这一点。下面的引述表明，无论在讨论期间做了什么和理解了什么，会议的主要目标和目的都不是忘记患者：
我了解了其他专业的责任领域，并对其优先事项有了更深的理解。这并不是要忘记患者及其愿望！
而且：
重要的是以外交方式与患者谈判，不要对其他人的看法和任务抱有任何偏见。
学生们体验到所有专业都可以互补，为患者提供尽可能好的护理。患者处于中心位置，你可以从多个角度看待患者的健康问题。
自己的专业身份
材料中的一些评论和结论表明，活动的评估侧重于自己的专业。学生们讨论了代表自己专业的重要性以及练习这种展示的重要性。一名学生这样表达了这一点：
我对代表自己专业的重要性有了更多的了解，同时作为一名护士，有责任记录和注意其他专业的任务。
最好的体验是有机会练习自己的专业角色并代表角色，如下所述：
我可以练习自己代表护士角色的能力。
简明扼要地描述自己的专业角色以及我能如何做出贡献是很重要的。
参与基于真实患者案例和其他专业的CIP会议引发了关于自身专业身份的新思考和见解。一名学生描述了参与IPL活动的体验如下：
我的体验是，这对作为一名未来护士的我来说非常有教育意义，是我们将在未来职业生涯中受益的东西。拥有一个感觉真实的案例，并在该情景中练习自己的角色。
CIP会议使学生能够掌控自己的角色，并清楚地向其他专业人士描述他们如何做出贡献。出于所有这些原因，CIP会议澄清了需要练习以进一步发展学生自己的专业身份，一名学生如下表达：
“……[它]让我明确了我需要练习的内容，以及我需要阅读的内容”。
他人的专业身份
需要了解其他专业的工作方式及其在实践中的角色。其他专业人士有哪些知识？涉及许多专业人员的学习活动有助于理解他人的角色和责任分配。通过参与CIP学习活动和与其他专业的讨论，学生对他人的优先事项有了更深的理解。听取其他专业人员的工作方式及其在同一患者案例讨论中的观点有助于获取关于其他专业的知识。下面的引述清楚地说明了这一点：
我学到了很多关于其他专业及其在实践中的角色。
理解其他专业的见解及其认为重要的内容。
团队合作与协作
跨专业协作很重要。它提供了患者需求的整体图景，并强调团队成员的帮助以找到解决方案，如下引述所示：
“……借助团队中的其他人处理某些情况”和“你与所有人一起找到解决方案。你会得到一个整体图景”。
我了解了如何借助团队中的其他人处理某些情况。
“……从不同视角和专业的每个人的观点来看是非常好的，并且解决方案是由所有人达成的。你得到了整个事情的整体图景”。
所有讨论和解决方案的总结在于主要目标——为患者提供尽可能好的护理，而实现这一目标，团队合作很重要：
如何互补彼此的专业，为患者提供尽可能好的护理。
“……团队合作是正确帮助患者的重要关键部分”。
基于团队的工作具有挑战性。然而，它有助于学生意识到自己的角色以及应该关注的重点：
基于团队的工作具有挑战性，但它非常棒。意识到自己的角色很好，这样你就知道应该关注什么。
非层级定位
参与活动的人员表示，所有专业都是需要的。如果没有非层级的团队合作，不是所有围绕患者的人都能参与跨专业协作。这可能是因为刻板印象或孤立工作。尊重他人而不是批评对方，与其建立自己的专业孤岛，只会对患者更有益，如下所示：
所有专业的重要性。每个人都被需要。
讨论
总的来说，学生对模拟CIP会议的真实患者案例的看法是积极的，他们认为这是一个现在和未来都相关的培训活动。学生认为活动有意义，本研究的结果显示，培训结果与IPL活动验证评估工具（如ICCAS）中描述的能力一致，即沟通、协作、角色/责任、以人为本的框架和团队合作。与ICCAS能力术语相比，本研究发现的新类别有两个：自己的专业身份和所有参与专业的非层级定位。
模拟CIP会议作为一种IPL活动可能被认为具有长期“效果”，正如学生提到的那样，“在以后的职业生活中”。它们也可能表明，要实现跨专业协作还有很长的路要走，或者学生目前的重点是学习自己的专业。一名学生评论说，“CIP活动在未来的职业生涯中可能会有用”。
本研究的模型，即使用真实案例的CIP会议以达到IPL目标，可能在初级医疗中广泛使用。临床教育学生可能需要对跨专业培训有更大的意识和支持，无论是在大学还是在临床实践中。临床实习教育期间的主管并不总是主动发起跨专业协作，因此学生可能会在完成学业后继续在孤岛中工作。通过模拟CIP会议进行培训可能给学生留下跨专业协作是一项复杂工作的印象，但同时也给他们一个明确的概念，即这是照顾慢性病患者的必要方式。学生将自己的临床教育主管视为榜样，并认为主管的态度对他们自己对IPL的态度的发展非常重要。
全球专家得出的结论是，研究人员在该领域达成了共识，即IPL活动和项目的设计需要适应本地环境以达到最大效果。同时，他们强调了几个需求，其中之一是确定标准、频率和时间段。另一个问题是找到各种方法来评估和测量学生的IPL知识，第三个需求是阐明以人为本的视角在IPL中的整合。
使用典型患者案例的模拟CIP会议作为IPL活动的独特之处在于(a) 它是一种基于现实的协作工具，非常适合当今的初级医疗，符合《住院医疗出院协作法》（LUS，SFS 2017:612）；(b) 在跨专业的互动中部分促进了以人为本的视角，因为患者在整个活动中都在场；(c) 部分邀请了医疗保健专业及其他专业（如社会工作者）的学生，这些专业通常不包括在初级医疗临床教育中。因此，IPL活动扩展了跨专业的范围，超出了主要边界，有可能为学生提供真实和有意义的挑战。
IPL对于在初级医疗中进行临床实习的护理专业学生来说很重要，因为它抵制了层级思维和孤岛工作。IPL是一种教育贡献，使学生学会以患者为中心的方式进行工作。
在临床实习期间将来自不同医学项目/专业的学生聚集在一起进行共同学习活动是一项后勤挑战，因为临床实习在不同时间进行。由于斯德哥尔摩地区有大量的医疗机构，实习地点之间的地理距离也很远。因此，提供从所有参与专业的临床角度来看相关且重要的学习活动至关重要。此外，体验学习活动的相关性的重要方面是活动反映了医疗保健中的真正挑战，并提供了具有具体范围（领域）、真实案例的知识。重要的是，学习活动被视为真实的；刺激自主学习是促进真实性的一种方式。另一种方法是在临床实习期间结合基于模拟的培训和IPL。自主学习和真实性的感觉通过基于模拟的培训得到促进。
为了实施根据多项需求患者的护理协调和医疗卫生与社区护理贡献协调的法律，需要采取措施。该法律适用于所有专业；根据法律规定，患者会受邀与卫生和社区护理的所有相关专业人员开会。在会议上，必须讨论一份根据患者对自己需求的看法制定的护理计划。医疗提供者需要理解CIP对会议期间制定的护理计划的独特视角的重要性。这就是为什么Hässelby APHCC使用CIP作为IPL活动的基础，使用真实患者案例。通过这种类型的培训，未来的医护人员将准备好使用CIP并理解跨专业协作的重要性。
局限性
本研究的第一个局限性是，使用真实患者案例（CIP）通过ICCAS评估学生对IPL活动的自身知识可能会影响学生对IPL活动的看法。然而，ICCAS经过良好验证，并开发用于初级医疗临床实习中的学习和教学情况。第二个局限性是我们无法展示模拟CIP会议在会前和会后通过ICCAS测量的有效性。然而，这不是本研究的目的。内容分析的性质和方法是深入识别学生书面自由文本中关于其体验和观点的主题。我们的研究结果可用于未来探索CIP作为IPL活动的评估调查和其他量化评估学生临床实习的方法。第三个局限性是只有在临床实习期间一年内在Hässelby APHCC及其网络医疗中心实习和参与学习活动的学生受邀并参加了学习活动。然而，临床辅助教师有限的时间和初级医疗临床实习的物流不允许邀请所有学生，因为每个医学项目都有，而且仍然有在不同时间段安排的实习。
优势
本研究有几个优势。首先，学生评估了使用CIP作为现实生活案例的相关性，适用于IPL。其次，在IPL活动期间以ICCAS为基础进行讨论是有效且有帮助的。第三，学生报告称在与其他专业互动中获得了关于他人和自己专业身份的新知识。大量参与者参与IPL活动为更大规模的定量研究提供了基础，证明CIP是高度相关的IPL方法，可为学生未来与患者的工作做好准备。由于CIP是一项法律并在瑞典初级医疗中广泛使用，我们认为基于真实案例的学生讨论也可能有助于医疗中心，提高初级医疗中不同专业之间团队合作和协作的重要性。由于医疗保健中的临床实习时间长短不同（某些专业较短，另一些较长），寻找情境并建立诊所和单位内常见IPL活动的物流似乎非常重要。如果使用更多的临床和实践方法和工具，达到IPL目标将更加有效。我们强烈建议模拟CIP是这样的工具之一。
影响
在初级医疗环境中使用带有真实患者案例的模拟CIP研讨会作为IPL培训的学习活动，以实现IPL目标，可以在初级医疗中进一步测试。以患者为中心的跨专业协作突显了学生在未来的专业中为患者中心护理做好准备的重要性。几项研究强调，以人为本的护理交付和改善患者结果以及更好的医疗系统依赖于跨专业协作作为关键策略。斯德哥尔摩地区初级医疗大学单位在地方和国家层面可以通过初级医疗网络有效地分享模拟CIP的研究结果和经验。
结论
模拟CIP会议被认为在学生的临床培训中是相关的IPL活动。学生认为活动有意义，本研究的结果与验证的IPL活动评估工具（如ICCAS的IPL能力自我评估）中描述的维度一致。本研究的新发现是学生能够创造关于自己专业身份和非层级团队合作重要性的新知识。在专业培训中的IPL活动中纳入真实案例作为策略很重要，并且要意识到它有效地促进了专业身份的构建。
(全文结束)
