银屑病关节炎中的心律失常风险分层：一项回顾性、基于心电图的比较分析 - 心脑血管

摘要

背景银屑病关节炎(PsA)是一种慢性炎症性全身性疾病，与心血管合并症相关，特别是心律失常风险增加。尽管有证据表明存在这种关联，但将心电图参数与PsA临床特征相关联的结构化人群风险分层仍然缺乏。

方法收集了2014年至2022年间在我们中心就诊的PsA诊断患者以及年龄匹配和性别匹配的心血管患者对照组的数据。评估了多种与心房和心室复olar化以及房室传导相关的心电图参数以及一系列全面的临床变量。

结果共纳入725名PsA患者和725名匹配的心血管患者（平均年龄52.5±13.4岁）。PsA的中位持续时间为2年。PsA患者的Ⅰ度房室传导阻滞(AVB I°)发生率与对照组相似（9.5% vs 10.2%；p=0.725）。在排除已知心房心律失常的患者后，PsA患者的V1导联P波终末电势显著高于对照组（30.2% vs 14.1%；p<0.001）。此外，PsA患者的校正T峰-终末间期更长（0.26±0.04 vs 0.23±0.05；p<0.001）。在调整年龄后，PsA患者中，男性（16.4% vs 7.1%；p=0.006）以及长病程（18.0% vs 6.9%；p<0.001）与AVB I°相关。

结论 PsA患者的心电图异常风险显著增加，这些异常与心房和心室复极化以及房室传导相关。基于心电图的非侵入性结构化风险分层工具可能有助于早期发现高风险患者。

研究现状与新增发现

已知的相关研究 银屑病关节炎(PsA)与心血管风险增加相关，特别是冠状动脉疾病；然而，关于心律失常风险及其临床易感因素的了解相对较少。

本研究新增发现 PsA患者与心血管对照组相比，Ⅰ度房室传导阻滞的发生率相似，尽管通常缺乏典型风险因素；此外，观察到心房和心室传导受损的迹象，特别是在病程较长且存在传统心血管风险因素的患者中。

本研究对研究、实践或政策的可能影响 PsA中的慢性系统性炎症可能导致心律失常底物形成，早期基于心电图的风险分层提供了一种潜在方法，用于识别心律失常风险增加的患者。

引言

银屑病关节炎(PsA)是最常见的炎症性风湿病之一，与银屑病密切相关。在德国，约0.5%的人口受到影响，发病率为每10万人年83例。现代疗法的引入使相当一部分PsA患者得到有效管理，达到缓解已成为主要的治疗目标。根据现行指南，治疗决策不应仅基于外周关节炎，还应考虑其他疾病领域，包括指甲受累、附着点炎和脊柱受累。除了肌肉骨骼表现外，治疗重点正日益扩展到合并症。心血管合并症在这一背景下具有特别重要的意义。这部分是由于PsA患者心血管合并症的患病率较高，也是因为实现深度和持续缓解可能会显著改善肌肉骨骼表现和相关的 cardiometabolic 合并症。

已有充分证据表明，PsA与心血管疾病风险增加相关，主要是由于慢性炎症介导的加速动脉粥样硬化。与冠状动脉疾病(CAD)或卒中等传统心血管合并症相比，关于PsA患者心律失常的患病率和进展了解相对较少。先前研究表明，PsA可能与心律失常发生率增加相关，特别是心房颤动(AF)和房室传导阻滞(AVB)。慢性系统性炎症被认为会诱导心肌的结构和电生理变化，从而促进心律失常形成。事实上，白细胞介素-1、白细胞介素-6、C反应蛋白和肿瘤坏死因子-α等炎症细胞因子通过多种机制(包括缝隙连接功能障碍和细胞内钙处理中断)促进心房电重构。这些过程导致传导减慢和异位活动增加，最终促进AF的发展。

本研究的目的是通过评估与年龄匹配和性别匹配队列相比的心电图改变，解决PsA中基于心电图的结构化心律失常风险分层的当前空白。

方法

研究对象与设计

这项回顾性分析包括2014年至2022年间在我们机构风湿病诊所住院期间接受治疗的有症状PsA患者。一组年龄匹配和性别匹配、无系统性炎症性疾病的患者作为对照组。记录并分析了各种临床参数和心电图变量。

根据协议，所有接受住院治疗的PsA患者都接受了全面评估，包括PsA病史、体格检查、医学合并症和风险因素评估、药物记录以及12导联心电图记录。在年龄匹配和性别匹配的心血管患者组中应用了相同的评估。一旦先前排除了系统性炎症性疾病，心血管对照组就被纳入分析。在PsA患者中，收集并分析了各种疾病特异性临床和辅助检查参数(如可用)：疾病持续时间、人类白细胞抗原B27(HLA-B27)抗原的存在以及免疫调节治疗的类型。年龄匹配和性别匹配旨在评估PsA人群中相对于可比较的心血管队列的心电图异常患病率，同时保留有意义的组间差异。

临床和心电图评估

所有纳入分析的患者均接受了12导联心电图记录。评估了多种与心房和心室去极化和复极化以及房室传导相关的心电图参数。心电图分析由三名独立医师(DB、HS、NH)进行，他们对患者身份和数据不知情。值得注意的是，对照组用于验证所记录心电图参数的预测价值。心电图参数包括：P波振幅(PWa)、P波离散度(PWd)、P波峰值时间(PWPT)、V1导联P波终末电势(PWTF)、房间阻滞(IAB)、Ⅰ度AVB(AVB I°)、Ⅱ度AVB(AVB II°)、右束支传导阻滞(RBBB)、左前分支阻滞、左后分支阻滞、左束支传导阻滞(LBBB)、双分支阻滞、早期复极、碎裂QRS复合波、QT间期、使用Bazett公式的校正QT间期(QTc)、QT离散度(QTd)、T峰-终末间期、校正T峰-终末间期(cTpTe)以及用于左心室肥厚的Sokolow-Lyon指数(Sokolow-Lyon Index for LVH)。心电图参数的评估是根据临床实践的既定标准进行的，并在适当情况下报告了其显著性水平。

终点

本分析的目的是评估已确诊PsA患者的ECG异常患病率，与一组心血管对照组进行比较。此外，我们试图探索心电图异常与疾病临床特征之间的可能关联，以识别高风险患者。

统计分析

数据以平均值±标准差或数量(百分比)表示，除非另有说明。使用Kolmogorov-Smirnov检验和分位数图的视觉检查对连续变量进行正态分布检验。使用Wilcoxon秩和检验比较两组之间的连续变量，而使用Kruskal-Wallis检验比较两组以上之间的连续变量。分类变量的比较使用Pearson的χ²检验进行。为了比较两组以上的分类变量，使用Bonferroni校正调整结果。进行Logistic回归分析以评估心电图异常与临床特征之间的关联。使用Hosmer-Lemeshow检验评估模型拟合度。双尾p值<0.05被视为具有统计学意义。所有统计分析均使用SPSS统计软件(V.29.0，SPSS，芝加哥，伊利诺伊州，美国)进行。所有作者均可完全访问数据并对数据的完整性负全部责任。

结果

患者特征

在我们的分析中，共纳入725名PsA患者(平均年龄52.5±13.4岁，61.8%为女性)和可用的心电图数据，以及725名无系统性炎症性疾病的患者。PsA的中位持续时间为2年(IQR 0-8)，而21.6%的患者病程较长(≥10年)。21.8%的患者HLA-B27抗原呈阳性(n=62/285)。58.4%的患者接受疾病修饰抗风湿药物(DMARDs)治疗，最常见的是传统合成DMARDs(csDMARDs，44.7%)，而58.7%使用非甾体抗炎药(NSAIDs)，34.7%接受糖皮质激素治疗。PsA患者中心血管合并症的患病率以及相关处方药物的比率见表1。

在年龄匹配和性别匹配的心血管患者组中，最常见的临床情况包括动脉高血压(61.0%)、CAD(29.2%)和AF(17.1%)。处方抗炎药物的比率非常低，NSAIDs除外(32.4%)，而心血管药物的使用与相应疾病的频率一致(表1)。

心电图参数验证

在心血管对照组中，AF患者年龄较大(59.6±11.6 vs 50.9±13.2岁；p<0.001)，更常见高脂血症(HLP，66.1% vs 49.7%；p<0.001)以及慢性肾病(CKD，23.4% vs 6.5%，p<0.001)。AF患者的AVB I°发生率显著更高(18.5% vs 8.5%；p<0.001)和IAB(6.5% vs 1.9%；p=0.018)，以及更大的PWTF(4.98±2.83 vs 2.64±1.59 μVms；p<0.001)。然而，PWPT(53.7±15.9 vs 54.7±14.1 ms；p=0.157)、PWa(0.13±0.09 vs 0.14±0.05 mV；p=0.356)和PWd(15.7±8.6 vs 15.5±10.1 ms；p=0.986)在两组之间相似(在线补充表S1)。

此外，心血管对照组中射血分数降低的心力衰竭患者年龄较大(57.5±12.8 vs 52.1±13.3岁；p=0.009)，女性较少(47.7% vs 62.5%；p=0.038)。此外，CKD(25.0% vs 8.2%；p<0.001)和CAD(50.0% vs 27.8%；p=0.003)在该患者人群中显著更常见。此外，他们AVB I°发生率更高(20.5% vs 9.4%；p=0.034)和LBBB(15.9% vs 1.9%；p<0.001)，以及更长的QTc(465.3±42.4 vs 436.1±36.7 ms；p<0.0001)和数值上更高的显著cTpTe发生率(15.9% vs 9.8%；p=0.199)(在线补充表S2)。

PsA患者的心电图特征

与心血管对照组相比，PsA患者具有相似的显著PWPT发生率(44.2% vs 46.8%；p=0.114)。此外，他们表现出显著低PWa的发生率更高(15.3% vs 7.4%；p<0.001)以及显著PWTF的发生率更高(30.4% vs 24.9%；p=0.022)。此外，PsA患者与心血管对照组相比，AVB I°发生率相似(9.5% vs 10.2%；p=0.725)(表2A)。在排除已知心房心律失常的患者后，PsA患者的PWTF仍然更大(3.03±2.29 vs 2.64±1.59 μVms；p<0.001)，PWa更短(0.10±0.04 vs 0.14±0.05；p<0.001)，以及AVB I°发生率相似(9.1% vs 8.4%；p=0.770)和IAB发生率在统计学上相似(8.4% vs 19.9%；p=0.237)，与心血管对照组相比(表2B)。

与心血管对照组相比，PsA患者LVH的阳性Sokolow-Lyon指数发生率更高(4.4% vs 1.2%；p<0.001)。相反，心血管对照组LBBB发生率更高(2.8% vs 0.5%；p=0.001)。关于心室复极化，PsA组和对照组之间的QTc相似(436.8±29.5 vs 437.9±37.7；p=0.500)。然而，PsA患者的cTpTe显著更长(0.26±0.04 vs 0.23±0.05；p<0.001)，包括显著cTpTe发生率更高(20.7% vs 10.2%；p<0.001)(表3)。即使在排除接受抗抑郁药的患者后，PsA组的cTpTe仍然更长(0.26±0.04 vs 0.23±0.04；p<0.001)。

为了评估我们的发现的稳健性，尽管PsA组和对照组之间存在基线差异，我们对AVB I°、PWTF和cTpTe进行了针对临床相关协变量调整的多变量二元Logistic回归分析，得出的结果与主要分析一致(在线补充表S3-S5)。

心电图异常与临床变量的关联

在PsA患者中，AVB I°患者年龄较大(63.7±9.1 vs 51.3±13.3岁；p<0.001)，而AVB I°的患病率在病程较长(≥10年，18.0% vs 6.9%；p<0.001)、男性(16.4% vs 7.1%；p=0.006)、动脉高血压(12.8% vs 7.5%；p=0.062)、CKD(22.2% vs 9.0%；p=0.035)、AF(36.3% vs 9.1%；p=0.015)和CAD(23.5% vs 8.8%；p=0.011)的患者中更高。此外，具有显著PWTF的患者AVB I°发生率更高(13.2% vs 7.9%；p=0.038)。相反，服用NSAIDs的患者AVB I°患病率数值上较低(8.5% vs 14.1%；p=0.120)。在二元Logistic回归中，长病程与AVB I°独立相关(OR 2.25，95% CI 1.19至4.27；p=0.013)，尽管年龄较大(≥65岁)显示出最强的关联(表4)。

此外，具有显著PWTF的患者年龄较大(53.8±11.9 vs 51.9±14.0；p=0.086)，男性更常见(34.2% vs 28.1%；p=0.096)，尽管这些关联未达到统计学显著性。此外，PsA中显著PWTF的患病率在动脉高血压(36.6% vs 26.6%；p=0.015)和HLP(38.3% vs 27.9%；p=0.011)患者中更高。与病程或免疫调节治疗类型无显著关联，尽管接受糖皮质激素的患者显著PWTF数值上更常见(43.3% vs 35.4%；p=0.164)。

最后，显著cTpTe的患病率在年轻患者(49.4±14.6 vs 53.3±12.9岁，p=0.002)、男性(30.1% vs 14.9%；p<0.001)和LVH征象(40.6% vs 19.7%；p=0.012)患者中更高，以及在使用csDMARDs治疗的患者中(25.4% vs 16.6%；p=0.069)。相反，甲状腺功能减退患者的显著cTpTe不那么突出(7.6 vs 23.2%；p<0.001)。

HLA-B27抗原的存在与任何上述心电图异常均无关联。

讨论

在本研究中，我们首次通过直接与年龄匹配的队列进行比较，调查了PsA人群中ECG异常的患病率。我们的研究提供了以下新见解：首先，PsA患者表现出与心血管对照组相似的AVB I°发生率，尽管传统心血管风险因素被认为缺失。此外，与心血管对照组相比，PsA患者表现出更高比例的异常PWa、PWTF和cTpTe，表明心房和心室动作电位动力学受损。最后，心电图筛查似乎是识别处于风险中的PsA患者的有用工具。

许多研究已经表明，PsA患者发生心血管事件的风险增加。PsA可能与亚临床血管炎症以及肥胖、代谢综合征和相关潜在心血管并发症的发生率显著更高相关。在我们的队列中，来自常规临床实践的PsA患者接受了心电图的专门检查。值得注意的是，这些患者中只有很小一部分先前接受过心脏病学治疗或报告过任何主观心脏症状。

令人惊讶的是，我们在PsA人群中发现了相对较高的AVB I°发生率，尽管缺乏与心血管疾病相关的典型风险因素。此外，这些患者β受体阻滞剂和抗心律失常药物的处方率显著较低，这些药物通常与房室传导延长相关。这一点特别重要，因为AVB I°与更差的心血管预后相关，包括更高的起搏器植入率、心力衰竭和死亡率。Almansouri等人最近的一项研究同样报告了PsA患者心动过缓累积发病率增加；然而，在该研究中，没有包括直接的年龄匹配比较队列，也没有详细提及AVB的确切发生率。

此外，我们评估了心电图参数，尽管这些参数通常不纳入标准临床诊断，但在以心律失常为重点的心电图风险分层中已被广泛认可。当检查PWTF时，与对照组相比，PsA中发现了显著更高的PWTF发生率。特别是在排除已知AF的患者后，PsA组中显著PWFT的发生率显著高于对照组(30.2% vs 14.1%；p<0.001)。同样，我们研究中的PsA患者PWa更短(0.10±0.04 vs 0.14±0.05；p<0.001)。这在日常临床实践中具有重要意义，因为大的PWTF和低PWa与AF的发展直接相关。我们的发现与Almansouri等人的研究一致，他们报告了PsA人群中房性心律失常的高累积发病率，尽管他们没有具体说明观察到的房性心律失常的确切类型。AF的早期检测和治疗对于改善预后和生活质量至关重要。重要的是，上述发现密切相关，因为AVB的存在已被证明可以预测随后AF的发展。

值得注意的是，我们队列中的PsA患者LVH的Sokolow-Lyon指数阳性率更高。尽管该心电图参数传统上被用作LVH的筛查工具，但最近的证据表明其与真实LVH的相关性较弱。因此，需要进行专门的心脏超声检查，以确定PsA患者是否确实面临LVH风险增加。

当查看心室传导的心电图参数时，即使在排除接受抗抑郁药(已知会导致QT延长)的患者后，PsA队列中也观察到相对较长的cTpTe值。cTpTe已成为心室复极化的重要标志物，因为已证明较长的cTpTe与室性心动过速和猝死相关，并且在大型荟萃分析中与心血管死亡率直接相关。因此，这些结果可能部分解释了PsA患者的高死亡率，这些患者大多死于心血管事件。在这方面，也需要进一步研究以更好地阐明这种关联。

在PsA患者中，长病程以及更传统的心血管风险因素，如年龄较大、男性和动脉高血压，与各种心电图变化相关。高疾病活动患者的慢性系统性炎症，加上传统的心血管风险因素，可能会产生心律失常底物，这在12导联心电图的变化中表现出来。与预期一样，DMARDs、NSAIDs和糖皮质激素等药物在PsA组中使用更为普遍；然而，它们与任何心电图异常无统计学关联。需要进一步的试验来澄清免疫调节药物在PsA中可能的心律失常作用。

总之，PsA患者表现出高AVB I°发生率、与AF相关的心房功能受损迹象，甚至心室复极化延长的迹象。这一观察很重要，因为在PsA组中，典型心血管风险因素的患病率相对不那么突出。因此，我们假设PsA中的心律失常发生可能遵循与典型心血管人群不同的路径。这些发现强调了对这一特定人群进行有针对性的心脏病学护理的必要性，并强调了实施针对性心电图筛查的重要性，以便能够早期发现高风险患者，进行风险分层并及时干预。

局限性

我们的探索性、单中心分析存在一些局限性。心电图数据的评估是根据既定的临床实践，由多位医师盲法进行并进行共识审查；然而，心电图解释可能是主观的。基于人工智能的系统可以优化心电图评估，甚至发现隐藏的模式。还应注意的是，尽管有上述理由和敏感性分析，但分布不均的合并症在评估心电图异常患病率时可能被视为潜在混杂因素。此外，虽然分析了疾病持续时间，但没有系统地评估关于疾病严重程度的进一步数据。最后，分析基于入组时收集的数据，没有后续的临床或心电图随访，因此无法评估疾病进展或药物变化对临床结果的潜在影响。因此，关于该人群中临床心律失常发生率的发现应谨慎解释。尽管存在这些局限性，现有数据已经对PsA中的心律失常风险产生了重要启示，为未来研究提供了宝贵基础。