对于许多银屑病患者来说，找到真正有效的治疗方法可能带来改变人生的体验——更清晰的皮肤、更少的复发，以及一种掌控感。但在一些人能够获得最有效的疗法之前，他们可能会遇到一个令人沮丧的障碍：阶梯疗法，通常被称为“先试失败”政策。
阶梯疗法是一种保险政策，要求患者先尝试并“失败”较便宜的药物，然后才能转向更先进的治疗——或者由医生和患者根据其具体情况挑选的治疗方案。
大约40%的银屑病患者（包括70%曾使用过生物制剂的患者）在治疗过程中遇到过阶梯疗法。这项政策存在弊端，包括延误获取最有效的治疗、增加严重副作用的风险，以及可能导致不可逆的疾病进展。
尽管如此，患者和医生仍有办法应对阶梯疗法的要求——从申请例外到提出申诉——以确保最终获得所需的治疗。
什么是阶梯疗法？
阶梯疗法是许多保险公司使用的一种流程，要求患者先尝试某些药物，之后保险提供者才会覆盖皮肤科医生开具的治疗方案。只有当一线药物失败时，最初的处方才会被配药，但情况并非总是如此。保险公司可能会要求患者尝试几种更便宜的药物，并等待它们全部失败后，才同意覆盖您的处方。这个过程可能需要数周或数月。
“在银屑病治疗中，这通常意味着从局部治疗开始，如果这些方案效果不够理想，再逐步升级到更先进的疗法。”纽约和新泽西的皮肤科医生、纽约长老会威尔康奈尔医学院皮肤科临床助理教授玛丽莎·加希克医生说。
理论上，这个想法很简单。“我们从第一步治疗开始。如果无法控制病情，我们就会进入第二步。听起来是个好主意……但阶梯疗法的现实却不那么理想。”底特律韦恩州立大学医学院教授兼项目主任史蒂文·达维鲁医生说，他专门治疗银屑病和湿疹等皮肤病患者。
这是因为在实践中，这些步骤往往不是由医生决定，而是由优先考虑降低支出的保险公司决定。阶梯疗法政策并不总是遵循临床指南，也不考虑患者独特的病史。
“有时阶梯疗法是合理的……有时则不合适。如果一个人的银屑病覆盖了大部分皮肤，要求他们必须先尝试局部治疗才能获得口服或生物制剂药物，这并不合理。”达维鲁医生说。
阶梯疗法为何存在？
阶梯疗法在生物制剂出现之前就已存在，但随着新型、高成本治疗方法的出现，它变得更加普遍。其主要目标是控制成本。
银屑病治疗的费用差异很大。传统疗法——如外用乳膏或较老的口服药物——比生物制剂或JAK抑制剂等较新的选择要便宜得多。这些先进疗法每年可能花费数万美元。另一方面，光疗和甲氨蝶呤等全身性药物的成本远低于生物制剂。
“因此，保险计划通常要求患者先使用较早、成本较低的治疗方案，以证明这些方案不够有效，然后才批准使用这些疗法。”加希克说。
在这种情况下，“失败”一种药物不仅仅意味着它完全没有效果。它还可能意味着：
- 药物未能充分改善症状。
- 副作用无法忍受。
- 尽管接受了治疗，疾病仍在继续进展。
这对患者和医生来说都可能是一个令人沮丧的政策。2021年发表的一项研究发现，阶梯疗法应用于38.9%的药物覆盖政策中，而且超过一半的情况下，其要求比临床指南更严格。在大约4%的病例中，患者甚至被要求尝试指南根本不推荐的药物。
阶梯疗法在银屑病治疗中如何运作？
在实践中，阶梯疗法遵循一个相当可预测的“阶梯式”路径，加希克说。大多数患者需要按以下顺序进行治疗：
- 局部治疗：一线疗法包括皮质类固醇（如氯倍他索或倍他米松）、维生素D类似物（如卡泊三醇）以及其他直接涂抹在皮肤上的非甾体乳膏和软膏，加希克说。
- 光疗：如果局部治疗不够，中度疾病患者可能会被转诊接受医用级紫外线治疗。在这种情况下，使用特定波长的LED灯来减少皮肤炎症并帮助减缓皮肤细胞生成。
- 口服全身药物：接下来是较老的全身性药物，如甲氨蝶呤或环孢素，它们更广泛地抑制免疫系统。这些药物用于严重的银屑病病例，并且伴有更高的肝病或肾损伤风险。
- 生物制剂和JAK抑制剂：这些是靶向、高效的治疗方法，作用于特定的免疫通路——而且它们是最昂贵的，这就是为什么保险公司通常要求先“失败”其他治疗才批准使用。
虽然这种逐步方法可能对某些人有效，但它并不总是与皮肤科医生认为最合适或最及时的治疗相一致。而且，获得这些先进疗法的途径并不总是简单直接。
“保险计划可能要求提供之前疗法无效的文件，然后才能批准生物制剂，这可能会使获取速度变慢。虽然其目标是确保适当且具有成本效益的护理，但选择能够尽可能高效地为患者提供最大缓解的治疗方法很重要。”加希克说。
而且，阶梯疗法过程本身差异很大。
“这非常复杂，”达维鲁说。“阶梯疗法因州而异，因保险公司而异——而且通常因保险计划内的不同计划而异。”有些保险公司要求患者尝试多种一线治疗，然后才能解锁下一层级的替代方案，而其他保险公司在仅一次“失败”后就能获得二线治疗，他说。
另一个常见的挑战是，当保险计划在其阶梯疗法列表中添加新药时，迫使患者“先试失败”他们从未尝试过的药物，即使这些方案不太可能有效，加希克说。
她说，如果患者更换保险公司，新的保险公司可能会要求他们从头开始重复阶梯疗法过程。
对银屑病患者的实际影响
虽然阶梯疗法旨在控制成本，但它对患者的实际影响可能很大。
有效治疗的延误：从局部治疗过渡到全身治疗可能需要数周到数月，而由于事先授权和保险要求，过渡到生物制剂可能需要更长时间，加希克说。
达维鲁指出，患者可能需要尝试一种药物约三个月，保险公司才会认为其失败，这进一步延长了时间线。
2025年发表的一项研究发现，阶梯疗法导致开始适当治疗延迟超过四个月，平均需要额外1.4次就诊，并将症状改善时间延长了大约112天。
持续的复发性症状：在这段时间里，患者可能正在应对活动性疾病。“患者经常出现严重的银屑病复发，影响他们的日常生活……他们可能不得不接受一种不符合其偏好和需求的、不太理想的治疗方案。”达维鲁说。
持续复发、瘙痒和脱屑带来的压力也会对心理健康造成影响。这与尝试患者怀疑无效的药物以及处理保险文书工作并行。“虽然阶梯疗法旨在控制成本……但它可能无意中延长了患者的痛苦。”加希克说。
一项研究发现，52%的银屑病患者因阶梯疗法而感受到“极其负面”的心理健康影响。
行政负担：证明药物失败的文件以及申诉过程对患者和医生来说都可能令人不知所措。
“患者和他们的医生有责任收集所需的文书工作，向保险公司提出他们的理由，”达维鲁说。“即使治疗有效，授权通常也需要每年续期。这也会导致治疗延误，从而引发复发。”他说。
如何获得所需的治疗
如果您正在应对阶梯疗法，了解信息、保持条理和积极主动可以带来真正的改变。以下是具体做法。
了解您的保险处方集。研究您的保单，了解哪些药物被覆盖，以及哪些需要阶梯疗法或事先授权。“尽最大努力了解您的保险处方集，”达维鲁说。
保留详细记录。记录您尝试过的每一种治疗，包括日期、副作用和结果。“保留日记有助于记录治疗失败的情况，”加希克说。
与您的皮肤科医生密切合作。您的医生可以提交事先授权、撰写医疗必要性信函，并在需要时提出申诉。同时，也要关注续期日期。“即使治疗有效，授权通常也需要每年续期。这也会导致治疗延误，从而引发复发，”达维鲁说。
积极主动并坚持不懈。为自己辩护，加希克说。如果某件事不起作用，尽早说出来。如果索赔被拒绝，不要就此止步。
“您向保险公司付款，他们欠您服务，”达维鲁说。患者也可以直接致电保险公司澄清要求——如果他们认为流程不合理，甚至可以提出投诉。
在适当时申请例外。在某些情况下，如果药物在医学上是必要的，或者更适合您的病情，医生可以绕过阶梯疗法的要求，加希克说。当“疾病严重程度或生活质量影响证明其合理时”，尤其如此，她说。
要点总结
- 阶梯疗法是一种由保险驱动的“先试失败”系统，要求患者先尝试低成本治疗（如局部药物），然后才能获得更先进的选项（如生物制剂），即使生物制剂可能更适合治疗严重的银屑病。
- 虽然它旨在控制成本，但阶梯疗法往往导致有效治疗延误、复发时间延长，并给银屑病患者及其皮肤科医生带来额外的压力和行政负担。
- 正确的治疗往往取决于积极主动、有条理和知情：了解您的保险，记录您尝试过的治疗方法，并与您的皮肤科医生合作，推动授权、例外和申诉。
【全文结束】