【摘要】
引言： 铥激光前列腺剜除术和双极经尿道前列腺切除术是治疗良性前列腺增生已证实有效的成熟外科手术替代方案。
目的： 本研究旨在比较接受铥激光前列腺剜除术和双极经尿道前列腺切除术的中重度良性前列腺增生患者的围手术期和功能结局。
材料与方法： 这是一项回顾性多中心研究，纳入了2018年至2024年间在约旦安曼的两家医院接受铥激光前列腺剜除术（78例）或双极经尿道前列腺切除术（76例）的154名男性，平均年龄（标准差）为68.4（7.9）岁。收集的数据包括人口统计学特征、合并症、围手术期变量、并发症以及术后1个月和6个月的功能结局。
结果： 与经尿道前列腺切除术相比，铥激光前列腺剜除术与更大的平均（标准差）组织切除量（61.4 [18.2]克 vs 44.9 [14.6]克；P = 0.001）、更低的估计失血量（120 [65]毫升 vs 260 [110]毫升；P = 0.001）、更短的导管留置时间（29.4 [9.8]小时 vs 52.1 [14.3]小时；P = 0.001）以及更短的住院时间（1.6 [0.7]天 vs 3.1 [1.2]天；P < 0.001）相关。在6个月时，铥激光前列腺剜除术还导致更低的平均（标准差）国际前列腺症状评分（6.1 [2.8] vs 8.7 [3.4]；P < 0.001）、更好的生活质量评分（1.1 [0.6] vs 1.8 [0.8]；P < 0.001）以及更高的最大尿流率（22.4 [5.2]毫升/秒 vs 17.6 [4.7]毫升/秒；P < 0.001）。铥激光前列腺剜除术是良好围手术期结局的独立预测因素（调整后的优势比，2.74；95%置信区间，1.32–5.68；P = 0.006）。
结论： 对于中重度前列腺体积的患者，铥激光前列腺剜除术更安全、更有效。
【引言】
良性前列腺增生是男性中一种典型的与年龄相关的泌尿系统问题，也是导致下尿路症状（包括尿频、尿急、尿流微弱、夜尿和膀胱排空不全）的主要原因之一。这些症状在很大程度上会干扰生活质量，并在极端情况下导致并发症，如慢性尿潴留、下尿路感染以及膀胱和肾结石。尽管观察到药物治疗对轻中度疾病患者有效，但对于中重度前列腺体积的男性，或在保守治疗失败的情况下，有时需要手术干预。
经尿道前列腺切除术一直被视为治疗良性前列腺增生的基准手术干预。双极经尿道前列腺切除术增强了传统单极切除术的安全性，因为它使用生理盐水冲洗来降低经尿道电切综合征的风险并实现更好的术中止血。双极经尿道前列腺切除术应用广泛，为大多数泌尿外科医生所熟知，并且仍能提供令人满意的症状改善程度。然而，在患有较大前列腺的患者中，双极经尿道前列腺切除术可能与出血增加、导管留置时间延长、住院时间延长，甚至无法切除所有受影响组织有关，这会影响恢复和长期结局。
在过去的几年里，基于激光的剜除方法作为基于切除手术的有效替代方案获得了更多认可。铥激光前列腺剜除术利用连续波铥激光，能够在前列腺包膜处进行精细切除并同时实现良好的止血。这种解剖学上的前列腺切除方法，无论前列腺大小如何，都能实现腺瘤组织的近乎完全清除，并且与出血减少、导管留置时间缩短和术后恢复更快有关。因此，铥激光前列腺剜除术对于中重度前列腺患者以及围手术期出血风险较高的患者来说是一个很好的选择。
近年来进行的众多比较研究和系统评价发现，铥激光前列腺剜除术在尿流、症状和长期结果方面产生与经尿道前列腺切除术相同或更好的功能结局。其优势在处理涉及大前列腺的病例中似乎更为明显，因为此时基于切除的方法的缺点变得更加突出。
现有的国际文献提供了激光剜除与切除技术的比较分析；然而，来自中东，特别是来自多中心、真实世界临床环境的经验数据仍然很少。手术熟练度、学习曲线、患者人口统计学、手术量以及整体医疗基础设施的差异可能对术后和功能结局产生显著影响，可能限制在高度受控的实验试验中获得的手术结果的可推广性。虽然铥激光前列腺剜除术在中东（尤其是约旦）的使用越来越多，但该地区的比较数据集仍然非常有限。因此，特定地区的证据对于确定已发表的国际研究中发现的好处是否可在临床实践中复制至关重要。
【目的】
本研究的主要目的是比较在约旦安曼的主要腔内泌尿外科中心接受铥激光前列腺剜除术和经尿道前列腺切除术的中重度良性前列腺增生患者在围手术期过程的安全性、有效性以及短期和中期功能结局。
【材料与方法】
研究设计
本研究采用回顾性病历审查方法，以比较铥激光前列腺剜除术与双极经尿道前列腺切除术在治疗中重度良性前列腺增生患者中的围手术期和功能结局。选择回顾性方法是因为可以在多个中心评估真实结果。所有可用的医疗记录均在未与患者直接接触的情况下被访问。
研究场所
该研究在安曼的两家医院（伊斯特格拉尔医院和沙特医院）进行，这两家医院专门从事铥激光前列腺剜除术和双极经尿道前列腺切除术。研究中包括的手术是在2018年至2024年间进行的。
研究人群和样本量
分析包括在研究期间接受良性前列腺增生手术的154名患者。根据使用的手术技术将人群分为：铥激光前列腺剜除术组（78例）和双极经尿道前列腺切除术组（76例）。纳入标准包括：1) 年龄50岁或以上；2) 确诊良性前列腺增生；3) 经直肠超声显示前列腺体积为40毫升或以上；4) 接受铥激光前列腺剜除术或双极经尿道前列腺切除术；5) 有完整的围手术期数据且至少随访6个月。排除标准包括：1) 有前列腺手术史；2) 已知的尿道狭窄疾病；3) 神经源性膀胱功能障碍；4) 活动性尿路感染；5) 手术过程中转为另一种手术类型；6) 医疗记录不完整。
参与者根据当前的临床实践、外科医生经验、设备可用性和患者个体临床特征进行分组。由于该研究是回顾性的，患者分配是基于方案的。
手术过程
所有手术均由接受过激光剜除或双极切除培训的合格泌尿外科医生进行。铥激光前列腺剜除术通过使用连续波铥激光在手术包膜处进行解剖性剜除，随后对剜除的组织进行粉碎。双极经尿道前列腺切除术是在双极能量的辅助下进行的，该能量用于在生理盐水环境中逐步切除前列腺组织。围手术期管理，如麻醉、冲洗、导管管理和术后护理，均基于机构标准。手术后，患者被随访6个月。
研究工具
为了本研究的目的，设计了一个结构化的、全面的数据收集表，以标准化从参与中心获得的信息。该工具由6个部分组成。第一部分包含人口统计学信息和手术过程的详细信息，包括患者年龄、体重指数、手术类型和手术日期。第二部分专门用于合并症，包括高血压、糖尿病和心血管疾病，以考虑基线临床风险状况。第三部分记录了术前评估，包括经直肠超声测量的前列腺体积、前列腺特异性抗原水平、经验证的国际前列腺症状评分、生活质量评分、最大尿流率和排尿后残余尿量的功能测量。第四部分涉及与手术效率和安全相关的术中变量，包括手术时间、切除或剜除组织的重量、估计失血量、冲洗时间、导管留置时间以及任何术中并发症。第五部分包含早期术后结局，包括住院时间、根据Clavien-Dindo量表的术后并发症、需要重新插管以及30天再入院率。最后一部分包括术后1个月和6个月随访时的功能结果，其中再次测量了症状严重程度、生活质量、最大尿流率和排尿后残余尿量。对收集数据的分析使得能够比较铥激光前列腺剜除术和双极经尿道前列腺切除术的安全性、围手术期功能性和疗效。
良好的围手术期结局定义为没有术中或术后并发症（Clavien-Dindo分级≥II级）、没有输血指征，并且在首次住院期间不需要重新插管。
数据收集程序
数据从电子病历、手术、麻醉、放射学和经直肠超声报告、术后进展记录以及参与中心提供的随访报告中检索。数据由2名经过培训的独立评审员（MA和OA）使用标准化表格提取。评审员之间的所有争议通过讨论解决，必要时由高级泌尿外科医生（MK）解决。在分析之前，所有数据都被匿名化并编码。
生活质量是使用国际前列腺症状评分问卷进行评估的，该问卷包含7个测量下尿路症状的项目，每个项目分配0到5分，总分为0到35分。此外，国际前列腺症状评分包括一个生活质量变量，评估患者对排尿状况的满意度，评分范围为0（非常满意）到6（非常不满意）。该问卷在术前评估和术后1个月及6个月随访时作为泌尿外科护理的一部分常规进行。所有评分都前瞻性地记录在电子病历中。为了当前回顾性分析的目的，从这些常规收集的临床文件中提取了生活质量评估数据。没有使用其他数据收集方法。
伦理
该研究经穆塔赫大学医学院伦理委员会审查并批准（74025）。委员会未批准对研究方案进行任何更正。由于分析的回顾性性质，根据机构伦理方案，知情同意被豁免。没有使用个人数据，因为所有信息都已匿名化，并且数据收集、存储和报告均在高度保密的情况下进行。该研究是根据赫尔辛基宣言的规定和进行该研究的相应机构的规定进行的。
统计分析
使用SPSS Statistics软件，版本27（IBM Corp., Armonk, New York, United States）进行统计分析。使用Shapiro-Wilk检验评估连续变量的正态性。正态分布的变量以均值（标准差）表示，而非正态分布的变量以中位数和四分位距描述。组间比较，对于正态分布的连续变量使用独立样本t检验，对于偏态变量使用Mann-Whitney检验。组内术前和术后比较使用配对t检验或Wilcoxon符号秩检验（视情况而定）。分类变量以频率和百分比表示，并使用χ²检验或Fisher精确检验（当预期单元格计数较小时）进行比较。
使用多变量逻辑回归分析来确定与良好围手术期结局相关的独立因素。良好的围手术期结局定义为复合终点，即没有根据Clavien-Dindo分级等于或高于II级的术中和术后并发症、不需要输血，以及在初次住院期间不需要重新插管。基于临床相关性和既往文献，将变量纳入回归模型，包括年龄、体重指数、前列腺体积、糖尿病和手术技术（铥激光前列腺剜除术与双极经尿道前列腺切除术），因为每个变量都可能对出血风险、并发症发生率和术后恢复产生影响。所有协变量同时纳入模型，并计算调整后的优势比及其95%置信区间。显著性水平设定为双侧P值0.05。
【结果】
共有154名患者被纳入分析，其中铥激光前列腺剜除术组78人，双极经尿道前列腺切除术组76人。基线人口统计学和临床特征在各队列间具有可比性。铥激光前列腺剜除术组的平均（标准差）患者年龄为68.4（7.9）岁，双极经尿道前列腺切除术组为69.1（8.2）岁（P = 0.56）。平均（标准差）前列腺体积分别为82.5（21.4）毫升和79.8（19.7）毫升（P = 0.41）。在体重指数、前列腺特异性抗原水平、合并症负担或术前功能参数（包括平均[标准差]国际前列腺症状评分[22.1 (5.4) vs 21.8 (5.1)；P = 0.72]、生活质量评分[4.9 (1.1) vs 4.8 (1.1)；P = 0.58]、最大尿流率[7.4 (2.3) vs 7.6 (2.1)毫升/秒；P = 0.61]和排尿后残余尿量[中位数{IQR}，165 (120–230) vs 158 (115–220)毫升；P = 0.47]）方面未观察到组间差异，证实了各组之间的基线等效性。
术中结果显示了两种技术之间的差异。尽管铥激光前列腺剜除术的平均（标准差）手术时间长于双极经尿道前列腺切除术（96.2 [18.5] 分钟 vs 88.7 [16.9] 分钟；P = 0.01），但铥激光前列腺剜除术实现了更大的组织切除体积（61.4 [18.2] 克 vs 44.9 [14.6] 克；P < 0.001）。与双极经尿道前列腺切除术相比，铥激光前列腺剜除术与更低的估计失血量中位数（IQR）（110 [80–160] 毫升 vs 250 [190–320] 毫升）、更短的冲洗时间（10 [8–13] 小时 vs 18 [15–22] 小时）和更短的导管留置时间（28 [22–34] 小时 vs 50 [42–60] 小时）相关（所有P < 0.001），表明铥激光前列腺剜除术具有更优的围手术期稳定性和更快的术后恢复。
早期术后恢复在多个参数上以铥激光前列腺剜除术组为优。铥激光前列腺剜除术后的平均（标准差）住院时间短于双极经尿道前列腺切除术（1.6 [0.7] 天 vs 3.1 [1.2] 天；P < 0.001）。铥激光前列腺剜除术队列的总体术后并发症发生率低于双极经尿道前列腺切除术组（9% vs 23.7%；P = 0.01）。大多数并发症是轻微的（Clavien-Dindo分级，I–II级）；然而，更高等级的并发症（≥III级）在双极经尿道前列腺切除术后更常见（6.6% vs 1.3%）。铥激光前列腺剜除术组中有5.1%的患者需要重新插管，而双极经尿道前列腺切除术组为14.5%（P = 0.04），并且铥激光前列腺剜除术后的30天再入院率更低（2.6% vs 10.5%；P = 0.03）。
在术后1个月时，两种手术都导致排尿症状和功能参数的显著改善；然而，铥激光前列腺剜除术组的结局更优。铥激光前列腺剜除术后的平均（标准差）国际前列腺症状评分低于双极经尿道前列腺切除术（8.2 [3.1] vs 10.4 [3.6]; P < 0.001)，伴随生活质量评分的相应改善（1.5 [0.7] vs 2.2 [0.9]；P < 0.001）。铥激光前列腺剜除术后的尿流率显著更高，平均（标准差）最大尿流率为19.6（4.8）毫升/秒，而双极经尿道前列腺切除术组为15.8（4.2）毫升/秒（P < 0.001）。铥激光前列腺剜除术组的中位（四分位距）排尿后残余尿量也低于双极经尿道前列腺切除术组（45 [30–70] 毫升 vs 75 [50–110] 毫升；P < 0.001）。
在6个月随访时，两组均观察到持续的功能改善，且铥激光前列腺剜除术后的结局始终更优。平均（标准差）国际前列腺症状评分在铥激光前列腺剜除术后仍低于双极经尿道前列腺切除术（6.1 [2.8] vs 8.7 [3.4]；P < 0.001），伴随更好的生活质量评分（1.1 [0.6] vs 1.8 [0.8]；P < 0.001）。铥激光前列腺剜除术患者实现了更高的尿流率，平均（标准差）最大尿流率为22.4（5.2）毫升/秒，而双极经尿道前列腺切除术组为17.6（4.7）毫升/秒（P < 0.001）。铥激光前列腺剜除术后中位（四分位距）排尿后残余尿量也显著减少（30 [20–50] 毫升 vs 65 [40–90] 毫升；P < 0.001），表明更有效的长期膀胱排空。
多变量回归分析在调整年龄、体重指数、前列腺体积和合并症后，将铥激光前列腺剜除术确定为良好围手术期结局的独立预测因素。接受铥激光前列腺剜除术的患者比接受双极经尿道前列腺切除术治疗的患者更有可能获得改善的围手术期结局（调整后的优势比，2.74；95%置信区间，1.32–5.68；P = 0.006）。围手术期结局与前列腺体积（P = 0.19）、年龄（P = 0.14）、体重指数（P = 0.78）或糖尿病（P = 0.74）之间未观察到关联。
【讨论】
这项多中心回顾性研究提供了铥激光前列腺剜除术与双极经尿道前列腺切除术在中重度良性前列腺增生患者中的临床相关且详细的比较。结果表明，这两种手术方法在减轻下尿路症状和改善功能结局方面都是有效的，可用于现代泌尿外科实践。然而，在围手术期安全性、手术效率和术后恢复方面存在显著差异，反映了基于切除的策略和解剖性剜除策略之间的根本技术差异。铥激光前列腺剜除术表现出更好且更令人信服的围手术期特征，特别是在出血控制、导管留置时间和早期术后恢复方面，这反映了激光剜除技术的内在优势。
铥激光前列腺剜除术的高止血率可能归因于铥激光的物理特性，它能够实现连续波模式，提供浅层组织穿透，同时允许沿前列腺包膜进行紧密解剖和有效凝固。这一特性在患有较大前列腺的患者中特别有利，因为此时血管分布增加，出血风险自然更高。铥激光前列腺剜除术改善围手术期稳定性的意义不仅在于患者安全，还在于患者舒适度和术后资源利用，因为减少失血有助于更早拔除导管和出院。这些发现与越来越多的国际证据一致，这些证据支持激光剜除术作为较大腺体体积患者相比传统切除风险更低的替代方案。
在操作上，铥激光前列腺剜除术允许更完整地解剖切除梗阻的前列腺腺瘤，这有助于在随访期间观察到更强、更持久的功能益处。解剖性剜除涉及进入腺瘤和包膜之间的自然手术平面，无论前列腺大小如何，都能实现近乎完全的组织清除。剜除技术虽然与稍长的手术时间相关，但应在其技术要求和学习曲线的背景下进行解释，而不是效率降低。外科医生经验已被证明可以减少手术时间，并且培训的初始投资可能会被改善的长期结局所抵消。相比之下，双极经尿道前列腺切除术在技术上熟悉且广泛应用；然而，它依赖于渐进的组织切除，这在实现大腺瘤完全切除方面可能效果较差，留下残留的梗阻组织。
铥激光前列腺剜除术的有利结果得到早期术后结果的进一步支持，包括更少的并发症和更平稳的恢复。较低的重新插管率和再入院率表明更好的早期排尿控制和排尿功能恢复。值得注意的是，尽管两种手术都表现出可接受的安全性，但铥激光前列腺剜除术后观察到的并发症负担显著降低，为将其视为一种微创但全面的手术选择提供了有效理由。两组中轻微并发症占主导地位强调，当由经验丰富的外科医生执行时，两种方法都是安全的；然而，铥激光前列腺剜除术提供的额外安全边际在老年患者和患有多种合并症的患者中尤其有价值。
基于短期和中期随访的功能结局，两种手术方法在临床上都是有效的，如持续的症状减轻和尿流改善所示。然而，接受铥激光前列腺剜除术的个体在症状严重程度和生活质量方面实现了更大、更持久的改善。这些长期优势可能归因于完全的腺瘤剜除，这最大限度地减少了残留梗阻并降低了症状复发的可能性。铥激光前列腺剜除术观察到的功能结局的可持续性与国际比较研究和荟萃分析一致，这些研究同样报告了与基于切除的技术相比，激光剜除术具有更好的长期症状控制和更低的再治疗率。总的来说，这些发现表明，正在发生向解剖性激光剜除术作为治疗中重度良性前列腺增生首选手术方法的持续范式转变。
与在高度受控环境中进行的随机试验相比，本研究反映了两个中心的真实世界手术实践，这些中心的特点在于不同的外科医生经验和患者人口统计学。这加强了研究结果的外部有效性以及铥激光前列腺剜除术结果在中东医疗系统常规临床实践中的可重复性。
【临床意义】
本研究的结果可用于诊断为中重度良性前列腺增生的患者的手术技术选择。铥激光前列腺剜除术似乎具有更有利的前瞻性操作特征，提供更快的恢复和持久的实验结果，并且可能更适合前列腺体积大或出血风险高的患者。尽管双极经尿道前列腺切除术有效且应用广泛，但其应用可能更适合较小的前列腺尺寸。在高容量中心实施铥激光前列腺剜除术有助于减少住院时间、术后并发症发生率并提高患者满意度。
【局限性】
本研究在解释结果时存在某些应承认的缺点。其回顾性设计可能导致选择偏差和不受限制的混杂因素。由于其跨机构格式，本研究可能受到外科医生经验和机构程序差异的影响，这可能干扰了结果，特别是手术时间和合并症。此外，随访仅为6个月，这可能无法反映长期稳定性、复发率或晚期并发症率。最后，临床记录和患者报告的结果是功能结局的基础，这可能会引入主观性。
【未来研究建议】
未来的研究应使用前瞻性和随机化设计，以限制偏差并增加因果推断。需要更长的随访来确定长期功能结局、复发率和成本效益。区域或多国注册研究也可能有助于标准化结局报告并优化针对特定手术类型的患者选择。
【结论】
铥激光前列腺剜除术和经尿道前列腺切除术是治疗良性前列腺增生安全有效的手术。然而，对于中重度前列腺体积的患者，铥激光前列腺剜除术在围手术期安全性、恢复模式以及长期功能改善方面具有明显优势。在设备完善的中心，铥激光前列腺剜除术应作为首选手术选择。
【全文结束】