所以，你可能患有肾脏疾病，并且已经被转诊给肾病专家。现在会发生什么？我是医生。欢迎收看《与医生对话》。我们再次请来了我们的优秀嘉宾，肾病专家桑杰·班迪亚医生。感谢你再次光临。非常荣幸。好的，和所有医学领域一样，肾脏病学的格局已经发生了变化，但你们在治疗工具箱里确实增加了额外的工具。其中一种是饮食和生活方式，它们要么延缓了这场旅程，或者就像我们以前讨论过的，这列火车正在驶向透析的悬崖。你们现在有了更多工具。你能给我们解释一下，当有人来找你，说“我得了肾病，我想让它慢下来”时，你的治疗方案是怎样的？是的。我认为这很重要。这可能是患者来看肾病专家时提出的关键问题：我们对此能做些什么？没错，对吧？所以从历史上看，我们唯一的工具（如果你愿意这么说的话）就是控制血压，以此来延缓肾病的进展。而其中关键的一类药物叫做RAS阻断剂，好吗？这些药物的名字以“普利”结尾，比如培哚普利，或者以“沙坦”结尾，比如替米沙坦。这些药物除了能降低血压外，在肾脏内部还有独特的特性，可以减少过滤单位（即肾小球）的压力，从而长期保护它们，并防止发展为终末期肾病。记住，你的肾脏是一个过滤器。这些RAS阻断剂，我们有时在讨论中会提到。所以你的情况是，有一个过滤器，部分不工作了，另一部分则超负荷工作。这些RAS阻断剂会降低那个超负荷工作部分的活性，让它能工作更久。没错，正是这样。问题在于高血压，当血液通过动脉进入肾脏时，如果压力过高，就会造成损害。所以我们主要是试图降低压力来保护过滤器。没错，所以这些RAS阻断剂，连同其他降压药，是关键，但它们是降压治疗的核心。普利类或沙坦类。普利类或沙坦类。你见过它们，你可能就在服用它们。所以在大约二十年的时间里我们只有这些药物，直到大约五年前，我们开始有了一系列其他药物，可以用来预防糖尿病性或非糖尿病性肾病的进展。好的，所以是一个药物新时代。对于糖尿病性和非糖尿病性肾病，在选择药物方面，治疗方法是完全不同的吗？目前，有一些共同点。比如RAS阻断剂对两者都适用。好的。但是有些药物在两者中都有效。有些药物已在两种情况下被证实有效。而另一些则在糖尿病肾病中完成了研究，在非糖尿病肾病中的研究则有待观察，对吧？所以当一个患者走进我的诊室，我会说，我们将采用分阶段的方法来尝试阻止你的肾病进展。这可能会涉及两到四种药物，取决于他们是否患有糖尿病。我们第一个会加用的药物叫做“格列净类”药物。例如达格列净或恩格列净。我的许多同行都称自己为“格列净大师”。所以，这些药物已经成为标准治疗方案，特别是如果你有任何伴有蛋白尿的慢性肾病，对吗？也就是说过滤器在渗漏。没错。这些药物最初是被开发为糖尿病药物的。然后人们发现了它们的一些独特之处。一是它们可以预防心力衰竭。很好，知道了。之后他们进行了心力衰竭研究，发现“哦，是的，它确实能预防心力衰竭”，然后他们又发现，“顺便提一下，其附带的好处是，对于试验中患有肾病的患者，它实际上可以延缓肾病的进展。” 随后，一项针对糖尿病肾病患者使用卡格列净的研究显示，在预防肾病进展和预防同一人群的心力衰竭方面有益处。它的机制与降低血糖有关吗？是的，从预防肾病进展的角度来看，对其作用机理有大量的猜想。但它们的作用方式是，它们实际上会阻断肾脏肾小管中的一个葡萄糖转运蛋白。好的。好的。这可能通过减轻肾脏压力（包括通过影响肾小球的血流）来降低这些过滤单位的工作负荷。好的。好的。所以有一系列提出的理由。在糖尿病患者中的研究完成后，我们又进行了另外两项关于恩格列净和达格列净的试验，分别针对糖尿病肾病和非糖尿病肾病。你懂的，显而易见的担忧是，你给一个非糖尿病患者用糖尿病药物。当我刚开始为非糖尿病患者开这种药时，药房的人会问：“潘迪亚医生知道您没有糖尿病吗？”对吧？是的。你是不是这副表情？“啊？”是的，好吧，我说：“知道啊，我给他们看了我的医学学位。”所以，你懂的。事实是，这些药物实际上不会引起低血糖。所以服用这些药物没有低血糖风险。因此，恩格列净和达格列净被证明在非糖尿病肾病和糖尿病肾病中都能预防肾病进展，降低急性肾损伤的发生率，并同样带来心血管益处。讽刺的是，现在你不会说它们是治疗糖尿病的一线药物了。它们从未成为一线药物，对吧？就像胰岛素、二甲双胍和其他药物一样，它们现在未必再被专门用于治疗糖尿病了。只是用于肾脏方面。没错。所以现在任何新出的糖尿病药物都不能仅仅降低血糖。它必须带来某种终末器官的益处，无论是大脑、心脏、肾脏、眼睛或者其他方面。它必须有一些好处。所以这些药物现在，我们实际上将其视为肾脏药物，心脏病专家则将其视为心脏药物，对吧？所以现在我们不将其用于控制血糖。我们可能会调整你正在使用的其他糖尿病药物，但它们实际上是肾脏药物、心脏药物，并且已被证明具有广泛的益处。所以两件事。第一，任何正在观看的药房工作人员，我们很抱歉，我们没有不尊重你们的意思。我喜欢他们复核我的处方，我感谢药房打来的电话。所以，谢谢你们，药剂师。第二，这太不可思议了，因为这是一种不仅治疗症状或直接治疗疾病，而且还能预防其进展的药物。在我们的领域可没有这样的药。我们经常有患者来问我们，对于我们所关注的疾病，“我能做些什么来减缓它？我能做些什么来阻止它？有没有什么药可以阻止它？”然后他们带来文章和网站的资讯。他们看到一些东西说可以减缓他们的关节炎，但我们没有那样的药。令人惊叹的是，你们在过去的五年里，实际上有了可以减缓病理进展的药物。非常酷。是的。好的，格列净类。格列净类。那就是一种格列净。所以治疗包括RAS阻断剂、控制血压，再加上成为“格列净大师”。好的。你可能会从这两种药开始治疗对吧？比如当有人来找你？通常情况下，我会按这个顺序开始使用。然后我们谈到了如今的时代，就像格列净类药物一样，我们首先在糖尿病肾病中进行了研究，然后它们很可能也会显示出对非糖尿病肾病的益处，但我们尚未达到那一步。不过还有另外两种药物：一种是叫做非奈利酮，属于非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）；另一种是司美格鲁肽，也就是大家熟知的“奥泽匹克”。哦，我从来没听说过这个。现在大家都竖起耳朵了。前一种药，我从来没听说过。非奈利酮已被证明在糖尿病肾病中可以预防肾病进展，并对心血管结局（包括包含冠心病、心血管死亡率的复合心血管终点）有好处。我们以前说过，心脏和肾脏之间的联系越来越紧密。没错。所以这种药物基本上阻断了肾脏中与肾素-血管紧张素-醛固酮轴末端相关的一条通路。它是一种醛固酮受体拮抗剂，有助于预防肾病进展。已经证明，在糖尿病肾病患者中，与安慰剂相比，它可以将肾病进展、急性肾损伤和心血管并发症的风险降低15%到25%。哇哦。是的。所以这种药最近获得了ODB（安大略省药物福利计划）的批准，为符合条件的65岁以上患者提供报销。条件是患者患有以尿蛋白为表现的糖尿病肾病。好的。好的。这要与我们已经讨论过的另外两种疗法联合使用，即使用RAS阻断剂控制血压和使用SGLT2抑制剂（或格列净类）。最后，我们还有一项去年公布的试验，叫做FLOW试验，该试验在2型糖尿病患者中使用了司美格鲁肽。你可以想象，这些患者要么是低肾小球滤过率伴有轻度尿蛋白，要么是肾小球滤过率较高但有大量尿蛋白，这意味着那列火车可能离悬崖更远一些，但速度更快了，对吧？这项研究评估了肾脏和心血管的复合终点，发现其能预防肾功能下降50%、急性肾损伤的发生，并在心血管复合终点方面也有益处。与安慰剂相比，其风险降低了大约20%到25%。好的，好的。我看到能减缓进展。有没有任何逆转的可能性，比如只需要服用一段时间然后可以停药，还是需要一直服用下去？或者研究的时间不够长，无法确定？不，这些都是长期治疗。想象一下，如果你有心脏病，你开始服用药物，无论是降胆固醇药（我们尚未从肾病角度讨论），还是阿司匹林或其他抗血小板药物，你都需要长期服用。这些药物本质上也是需要长期服用的。它们不能逆转你的肾病，它们只是防止其进展。但我们看到很多患者其肾小球滤过率下降的斜率真的相当正常化了。如果你能联合所有这些疗法，研究将显示你实际上可以使这个斜率非常接近零，特别是如果我们能将蛋白尿降到最低，对吧？这对肾脏来说并不是独一无二的。嗯，我想心脏也是，如果你有心脏病发作。但是肾脏会因损伤而留下瘢痕（无论什么原因），这是不可逆的。然后你可以阻止它进一步发展，但你通常无法逆转它，除非它是由脱水或某些特定损伤引起的，并且你迅速消除了病因。一旦形成了，它就在那里了。是的。是的。幸运的是，我们有大量的储备，所以轻微的损伤不一定会导致肾衰竭。我认为，可能值得提及的非特异性疗法是，对于糖尿病患者来说，良好的血糖控制仍然很重要，因为它会影响微血管并发症，如视网膜病变或神经病变。同样重要的是，如果你需要，你应该服用他汀类药物（降脂药）。是的，你应该服用他汀。好的，好的。我们会根据一些标准（比如超过50岁，或者肾小球滤过率低于某个值）来判断你是否需要服用。但这是另外两种疗法。当然，血压控制也很关键。之前视频也提到过，以防有人没看。是的，在这种情况下，严格控制血压也非常重要。所以，核心信息是，希望是存在的，这是第一点。我认为需要让来这里寻找答案和希望的人们知道，确实有希望。所以，这可能意味着你需要服用相当数量的药物，就像迈克·赫弗南跟我们谈降压时提到的那样，平均每个人会服用两到三种降压药。其中一些可能和你服用的降压药类似。你们心脏病专家和肾病专家之间有没有讨论过？比如，“听我说，我在考虑这个药，你在考虑那个药，我们能不能达成一致，用一种两者都能兼顾的药？”我想这肯定有的。我会开这个药，你开那个药。是的。是的，这是很常见的。比如说，对于格列净类，分歧在于谁先开它。没错。如果心脏病专家没有给患者开，我们就给他开。他们非常乐意我们这样开。当患者接受多专科治疗时，这些药物现在有多个切入点可以引入，这一点很重要，这样你就不会延误治疗。是的，我们有时也会给心脏病科同事打电话说：“嘿，他们正在服用这种药，但我认为他们应该服用非奈利酮。我昨天就这么做了。你介意我们换一下吗？停掉这个。”因为非奈利酮在一项心力衰竭试验中显示了一些益处。所以我们问：“我们可以换药吗？”然后他们回答：“可以。”太棒了。如果要给药物种类命名颁奖，你们肯定能赢，因为“RAS阻断剂”很酷，“格列净”也很酷。我们没有这样的名字。不。好吧。嗯，我不能居功。你随时都能说出来。我们只在你来上节目的时候才能这么说。但现在你知道了。你现在知道了所有可以用来减缓甚至可能阻止肾病和肾衰竭的药物。如果你喜欢这个视频，请点赞。订阅我们的频道。与有类似问题的人分享。记住，如果你需要，要服用你的RAS阻断剂和格列净类药物。再次感谢你来我们节目，分享你的智慧。你太聪明了。我们喜欢向你学习，就像我们的观众也喜欢向你学习一样。记住，你对自己的健康负责。我们下次再见。
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