脑出血是一种医疗紧急情况，治疗方法取决于出血的类型、大小和位置。治疗选择范围从医院内的强化医疗管理到直接清除积血的手术。约34.7%的脑出血患者无法存活30天以上，但迅速治疗能显著提高生存和康复的机会。
发病初期的关键处理
当务之急是阻止出血情况恶化。脑出血在最初几小时内可能迅速扩大，因此早期治疗的一切都围绕限制这种扩张。CT扫描是标准的首要步骤，让医生清晰了解出血位置和规模。
血压控制是最关键的早期干预措施。高血压会将更多血液推入受损区域，因此医生需要迅速降低血压并保持稳定。当前指南建议在出血发生后两小时内开始血压治疗，并在一小时内达到目标值。平稳、持续的控制比达到特定数字更为重要。血压大幅波动与不良预后相关，因此目标是逐渐、持续地降低，而非急剧下降。
如果患者在出血发生时正在服用抗凝药物，逆转其效果就变得紧迫。对于华法林(warfarin)，医生会使用能在几分钟内起效的浓缩凝血因子产品。新型抗凝药物有各自特定的逆转剂。一种能立即逆转达比加群(dabigatran)的效果；另一种则能抵消阿哌沙班(apixaban)和利伐沙班(rivaroxaban)等药物的作用。恢复血液的正常凝血能力有助于防止出血进一步扩大。
何时需要手术治疗
并非所有脑出血都需要手术，但当积血达到足够大的体积时，对周围脑组织产生的压力可能是致命的。手术类型取决于出血的类型。
对于脑组织内部的出血（脑实质内出血，intracerebral hemorrhage），传统开放手术历史上仅作为救命措施使用，因为早期试验表明它无法改善长期功能。这一情况随着2024年发表的一项名为ENRICH的里程碑式试验而改变，该试验测试了一种更新的微创方法。通过在颅骨上开一个小孔插入导管来吸出凝血块。在试验中，这种技术在24小时内平均清除了73%的积血量。接受微创手术的患者中，有一半在六个月内恢复了功能独立性，而仅接受药物治疗的患者这一比例为41%。30天死亡率也几乎减半：手术组为9.3%，仅接受医疗治疗组为18%。对于大脑外层的出血，这种益处最为明显，而深层出血则显示手术改善效果不那么明显。
对于积聚在大脑及其外层覆盖物之间的出血（硬膜下血肿，subdural hematoma），最常见的手术是钻孔引流和开颅术。钻孔是在颅骨上钻小孔，通过这些孔清洗积血。开颅术(craniotomy)涉及移除较大块的颅骨以直接接触积血。在一项比较两种方法治疗慢性硬膜下出血的研究中，钻孔引流的再手术率为6.6%，而开颅术为24.1%，这使得钻孔引流在许多情况下成为首选的初步治疗方案。
破裂动脉瘤的治疗
当脑出血由破裂动脉瘤（血管上的膨出薄弱点）引起时，当务之急是防止其再次破裂。存在两种主要方法。
外科夹闭术(surgical clipping)是一种开放手术，将一个小钛夹放置在动脉瘤基部以永久封堵它。这需要全身麻醉并牵开脑组织以直接接触动脉瘤。血管内栓塞术(endovascular coiling)侵入性较小：从腹股沟的动脉穿入一根细导管至大脑，并将微小的铂金线圈塞入动脉瘤内。这些线圈触发凝血，从内部封堵动脉瘤。
每种方法都有权衡取舍。夹闭术导致再出血的病例更少，需要重复手术的患者也更少。栓塞术导致术后并发症更少，之后需要的康复也更少。选择通常取决于动脉瘤的位置。对于位于大脑底部某些动脉的动脉瘤，倾向于选择栓塞术；而对于位于大脑中动脉(middle cerebral artery)的动脉瘤，由于导管难以进入，可能更倾向于夹闭术。
脑肿胀和压力的管理
脑出血不仅损害出血部位的组织。积聚的血液占据了颅骨内的空间，周围组织会对此产生肿胀反应。由于颅骨是坚硬的，这种升高的压力可能会压缩健康脑组织，本身就会变得危险。医生密切监测颅内压，并使用静脉输液将液体从肿胀的脑组织中抽出。这些方法通过创建浓度差，将水分从大脑拉入血液，然后由肾脏过滤排出。
癫痫是另一种常见并发症。脑出血后癫痫发作相当频繁，因此医生使用评分系统评估每位患者的癫痫风险。高风险患者可能会接受预防性抗癫痫药物治疗约七天，而低风险患者则在没有自动治疗的情况下被密切监测。
康复与恢复
存活下来是脑出血患者面临的第一项挑战。恢复功能则是更长期的任务。只有约14.5%的脑出血患者在初次住院后能独立回家。其余患者需要某种形式的持续康复。
恢复遵循一般模式。下肢运动、平衡和感觉在前三个月改善最明显，然后达到平台期。上肢运动和独立行走能力可持续改善至六个月。这并不意味着六个月后恢复就停止了，但最快的进展发生在这个窗口期内。
随着患者状况改善，康复通常会经历几个阶段。住院康复机构提供最密集的治疗：每天三小时，每周五至七天，通常少于一个月。专业护理机构提供次一级的治疗，每天一至两小时，持续一至两个月。门诊康复，无论是在家还是在诊所，涉及每周两到三次的较短疗程。
一个人需要的治疗类型取决于出血影响的区域。物理治疗专注于行走、平衡、床间转移和楼梯导航。职业治疗针对进食、穿衣和洗澡等日常生活技能，通常会结合使用适应性设备，如扶手、浴缸座椅和改良餐具。言语治疗则解决吞咽困难、言语不清、语言问题以及记忆和注意力等认知问题。
数据揭示的预后情况
脑出血带有严重的死亡风险。院内死亡率约为32%，约45%的患者在一年内死亡。这些数字反映了所有脑出血病例，包括那些严重程度极高、几乎无法采取措施的病例。对于度过急性期的患者，预后明显改善，尤其是通过早期积极治疗和持续康复。
ENRICH试验的结果代表了可能性的重大转变。几十年来，脑出血手术提供了生存益处，但没有明显的功能改善。微创技术已经改变了这一局面，特别是对于大脑外层的出血。对于面临这种情况的患者和家庭，出血的类型和位置、治疗开始的速度以及获得专业神经外科护理的机会都在决定恢复情况方面起着重要作用。
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