马萨诸塞州波士顿——现有证据是否足以支持对心力衰竭（HF）合并中度功能性二尖瓣反流（FMR）的患者实施经导管缘对缘修复术（TEER）？本周在THT 2026会议上，两位专家就此问题展开了辩论。
RESHAPE-HF2执行委员会主席、柏林夏里特医学院的Stefan Anker博士认为，目前在中度FMR患者中使用M-TEER是合适的，尽管并非强制要求。“当你通过M-TEER纠正FMR时，效果非常好，”Anker表示，“我们无疑也应该治疗中度FMR患者。”他指出，指南建议治疗MR，欧洲心力衰竭指南对精心选择的FMR患者（即使无严重程度区分）给予IIa类推荐，考虑在最佳药物治疗后仍有症状时实施TEER。此外，iCARDIO联盟的全球心力衰竭实施指南强烈推荐对4+级（重度）FMR患者进行M-TEER，而对3+级（中度）MR患者则给出较弱“建议”推荐。
Anker承认“我们需要更多数据”，但坚持“我们必须治疗中度FMR”。COAPT联合首席研究者、纽约西奈山伊坎医学院的Gregg Stone博士则持更保守立场，主张“在实施TEER治疗中度MR和心力衰竭之前，需要随机试验”。Stone强调COAPT结果显示M-TEER对重度MR合并HF患者有“显著积极效果”，但仍有近半数接受M-TEER的患者在2年随访期间死亡或因HF住院。“也许我们应该更早治疗，甚至包括中度FMR。”Stone说，“这是个很好的假设”，但随机数据尚未支持。
M-TEER可被考虑
Anker引用一项队列研究显示，与无/轻度MR相比，中度MR与死亡率增加相关（HR 1.29；95% CI 1.20-1.38），但重度反流与死亡率关联更强（HR 1.82；95% CI 1.64-2.02）。JACC的综述也支持中度FMR患者更高的死亡风险、HF住院和心脏移植风险。手术未能改善中度缺血性MR患者的长期生存，但使用MitraClip（雅培）进行M-TEER在EXPANDed研究中与中度（2+或3+）FMR患者1年内较低的HF住院率相关。
Anker还指出，RESHAPE-HF2纳入56%的3+级和44%的4+级FMR患者，且均接受良好的指南指导药物治疗（GDMT）。与COAPT和MITRA-FR相比，该试验根据有效反流口面积（EROA）纳入了“最轻度”的FMR患者。“但RESHAPE仍然取得了成功，”Anker说。MitraClip降低了HF住院或心血管死亡（主要复合终点）及单独HF住院率，并改善了生活质量。亚组分析显示MR严重程度或EROA对主要终点无显著影响。他提出折中方案：“我们可以得出这样的结论：重度功能性反流是需要治疗的，而低于重度（肯定包括中度）则可考虑治疗。是的，我们可能需要更多数据，但我们已经有很多了。”
慢着
与Anker类似，Stone也展示了数据表明在慢性HF患者中，中度FMR在长期死亡风险方面几乎与重度FMR具有相同的预后意义，并指出EXPANDed结果显示M-TEER对中度和重度FMR患者的效果相当。“所以我在为你辩护，Stefan，”Stone说，“然而，这些都是非盲数据……而且对于这项分析，你必须考虑生存时间偏倚。”Stone还提到COAPT中一项分析显示，术后30天残留中度反流的患者与轻度或无MR的患者结果相似。“我不确定治疗中度反流会带来什么效果。”他说。
随后他比较了COAPT、MITRA-FR和RESHAPE-HF2的患者队列，注意到它们看似相似，但由于美国和欧洲入选标准差异，左室舒张末期容积和EROA存在显著差异。“具体来说，欧洲标准曾被认为是重度，但根据EROA标准，允许轻度至中度FMR患者入组，”Stone说。在结果方面，COAPT显示出M-TEER的“巨大益处”，MITRA-FR无显著益处，而RESHAPE-HF2居中。关于RESHAPE-HF2，尽管MR严重程度与结果间无显著交互作用，但“明显受益”于治疗的患者是重度FMR组，而中度或轻度FMR患者无显著益处。Stone认为这需要更多数据，以及“一项专门定义中度FMR的随机试验，然后才能广泛推荐TEER用于该组”。尽管最新欧洲心衰指南在M-TEER推荐中未提及MR严重程度，但去年发布的瓣膜性心脏病指南更为明确，为重度症状性FMR提供了I类和IIb类推荐，而未提及中度FMR。Stone呼吁：“让我们进行随机试验，看看是否真的有效。希望很快我们就能宣布这样的结果。”
关于中度FMR试验的思考
辩论后的小组讨论探讨了中度FMR的M-TEER试验可能的设计，包括参与者的选择标准以及自COAPT、MITRA-FR和RESHAPE-HF2进行以来GDMT改善的潜在影响（如血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂的更广泛应用）。荷兰鹿特丹伊拉斯姆斯大学医学中心的Nicolas Van Mieghem博士担心这类试验越来越难招募患者，因为心衰医生会坚持让患者服用GDMT“黄金四联疗法”，而其中有多少患者在中度MR下仍会有症状？Stone表示，更好的药物治疗会使部分患者无症状，“但我认为不会是一半或75%的患者。任何单一药物的作用都相对温和。”对于GDMT无效且仍有症状和运动受限的患者，“我认为进行测试将是非常好的。我的假设是，通过正确的试验设计，它会有效。”除了确定选择中度FMR患者的适当标准外，还应避免未来试验中的交叉。Stone说：“目前没有指征治疗中度FMR……如果对照组患者仍然有症状，除非发展为重度FMR，我们必须确保他们不交叉。”新泽西州大西洋健康中心的Linda Gillam博士提出了另一个问题：实际上，一些在GDMT上已经“达标”的患者在接受M-TEER后可以强化治疗。“我希望你们能捕捉到这一结果，”她说。Stone表示，在COAPT中，研究者鼓励术后不改善GDMT以隔离M-TEER的效果。然而，在未来中度FMR试验中，“我们将采用更多策略性方法，如果治疗组中度FMR患者的血流动力学改善后可以进一步最大化GDMT，我们将利用这一点。”
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