近期，国家医保局在2025年9月进一步优化医保药品目录执行细则，针对“新上市药品不能报销”这一谣言进行了有力澄清。通过动态调整机制，2025年新版目录新增91种药品，其中有26种抗癌药。部分药品获批后不到一年就被纳入医保，大大提升了患者用药的可及性。比如针对肺癌的舒沃替尼片，它填补了近20年的治疗空白，客观缓解率达61%。经过医保谈判降价后再叠加报销，患者自付费用降低至原价的10%-30%，这一改革彻底打破了“新药难进医保”的刻板印象，凸显了政策对创新药的保障力度。
医保目录动态调整机制：如何高效运作并造福患者？
医保目录每年都会进行调整，通过谈判引入临床必需、疗效显著的新药，尤其关注近五年内获批且填补治疗空白的药品。在2025年新增药品中，肿瘤用药占比28.6%，覆盖了肺癌、乳腺癌等高发癌种。谈判成功的药品平均降价超60%。效率提升也是一大亮点，依沃西单抗注射液在获批当年就进入了目录，这充分体现了“以量换价”的谈判效率。企业需要签署供应协议，以确保药品的可及性，若违反规定将退出目录，从而保障政策能够切实落地。患者受益十分明显，以某肺癌靶向药为例，医保谈判前月费用高达3万元，谈判后降至1.05万元。职工医保报销80%后，患者仅需自付2100元。对于年治疗费用超30万元的重症患者，叠加大病保险二次报销，自付比例可降至10%以下。
抗癌药报销政策优化：特殊群体保障几何？
报销比例大幅提升，职工医保对谈判抗癌药的报销比例达到85%-90%，居民医保也在70%以上。部分地区对儿童肿瘤和罕见病用药实施倾斜政策，浙江就将儿童白血病用药自付比例控制在20%以内，极大地减轻了家庭负担。精准医疗也得到了有力支持，2025年政策明确将基因检测费用纳入医保报销（不低于50%）。例如，EGFR突变检测费用降低后，患者能够更精准地选择舒沃替尼等靶向药，提升治疗效果。“双通道”机制确保医院与药店同步供药，避免了“药进目录却买不到”的情况。医保部门联合药企强化供应监管，保障药品可及性，减少患者因缺药延误治疗的状况。
异地就医与多层次保障：未来方向在哪？
异地结算变得更加便利，患者完成异地就医备案后，可直接结算医保报销部分，减少了垫资压力。比如跨省治疗的肿瘤患者，无需全额自费后再回参保地报销，流程的简化大大提升了就医体验。大病保险发挥着兜底作用，针对年治疗费用超30万元的重症患者，大病保险二次报销比例达90%，形成了“基本医保+大病保险+医疗救助”的多层次保障体系，有效避免了因病致贫。医保改革正从“保基本”转向“保精准”，通过动态准入、分级报销等措施，优先支持突破性创新药。未来，将加强罕见病用药保障，探索商业保险与医保的衔接，进一步扩大受益群体。
2025年医保改革通过机制创新与政策优化，切实回应了“新药难报销”的社会关切，让患者能够更快用上救命药，且负担大幅降低。国家医保局强调，未来将继续以临床需求为导向，推动创新药加速准入，同时完善多层次保障体系，确保医疗改革成果惠及更广泛群体，助力健康中国战略的实施。
