Black Book Research：面对日益增长的审计压力 健康计划加大AI驱动的欺诈与索赔完整性解决方案投入
2025年调查揭示美国支付方在反欺诈与索赔完整性领域的关键供应商与技术能力
纽约市，2025年6月2日 / ACCESS Newswire / 在医疗支付方面临监管审查收紧、成本压力上升及欺诈手段日益复杂的多重挑战下，对高级索赔完整性解决方案的需求已进入关键转折点。仅2024年，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）就标记了超过19亿美元的Medicare Advantage超额支付，而Medicare和Medicaid项目的不当支付总额已突破1000亿美元。与此同时，美国卫生与公共服务部（HHS）监察长办公室报告称，在2023财年通过欺诈调查追回34.4亿美元，凸显财务风险的持续升级。
由于AI驱动的欺诈手段进化速度远超传统检测工具，74%的支付方首席信息官表示其现有系统已无法应对这些威胁。对此，越来越多的健康计划正在将企业级欺诈、浪费与滥用（FWA）检测平台和索赔完整性解决方案直接嵌入财务、风险与合规生态系统。这些技术如今已成为确保系统准确性、早期异常检测和闭环超额支付追回的关键基础设施。
在最新全国性研究中，Black Book Research基于722名财务、特别调查组（SIU）、合规及IT领域领袖的调研数据，揭示从区域性第三方管理机构（TPA）到国家级Medicare Advantage（MA）及Medicaid计划如何利用先进FWA技术。报告标题为《2025年索赔完整性与FWA检测：支付方如何通过智能技术应对超额支付风险》，对驱动美国健康计划索赔准确性、审计准备度及财务韧性的技术生态系统进行了独立、供应商中立的评估。
调研方法论与行业紧迫性
该报告基于446家健康计划、TPA及政府资助项目的722名财务、合规、SIU（特别调查组）及IT领域领袖的有效反馈，覆盖全美所有地区。受访者评估了90多家技术供应商及平台，涉及18项关键绩效指标：检测准确性与AI能力、与索赔系统的集成便捷性、审计准备与合规支持、实时警报与调查员工作流、超额支付追回成功率、企业级索赔监控的可扩展性。研究置信度达95%，误差范围±4.5%。
索赔完整性风险升级
受基于价值的医疗模式、AI生成编码及预先授权差异推动的索赔复杂性上升影响，支付方报告的可疑超额支付案件同比增加32%。
与此同时，联邦和州级监管力度持续加强。2024年，CMS单独发出超过19亿美元的Medicare Advantage超额支付追回通知，而27个州新增医疗反欺诈特别工作组，显著增加对健康计划的调查压力。
Black Book Research创始人Doug Brown表示："支付方不能再依赖被动式审计或过时系统。FWA检测与索赔完整性平台已从可选项转变为支付方财务可持续性与监管生存的核心。"
索赔完整性平台用户最重视的能力
根据来自领先支付方组织的受访者反馈，以下五项能力被最频繁提及为FWA检测与索赔完整性技术成功的关键：
AI驱动的模式识别
用户强调基于机器学习的模型能够比静态规则引擎更快速准确地识别新兴与隐蔽欺诈手段，受访者指出人工复核负担减少、可疑索赔标记效率提升。
预提交与事后支付审核能力
广泛支持可实现前瞻性与回顾性干预的工具，使组织能在索赔审核前预防不当支付，并在事后高效追回。
集成式SIU工作流管理
提供集中案件追踪、自动警报及协作工具的平台显著改善特别调查组（SIU）运营效率，关联到更快的案件解决时间与更强的审计准备度。
监管审计与报告支持
健康计划领袖强调能自动生成CMS、OIG及州机构的文档与合规报告，这些功能被视为降低监管风险与确保审计准备的关键差异化因素。
端到端超额支付追回集成
调查用户强调从初始检测到解决及提供商沟通的闭环追回流程价值，这些能力与更高的追回率和更少的行政延迟相关。
2025年最受提及的10大索赔完整性与FWA供应商
Black Book调研的健康计划高管认为以下10家供应商在欺诈检测、不当支付预防及索赔准确性方面影响显著：
Codoxo 因先进的AI算法与灵活的异常检测能力持续增长，尤其在Medicaid与商业市场，其可解释性AI™与调查员自动化功能备受认可。
Cotiviti 作为支付完整性领域的主导力量，通过新AI模块、分析工具与扩展的追回服务持续创新，巩固市场地位。
Optum（欺诈、浪费与滥用解决方案） 深度集成于支付方工作流，其平台在分析、监管合规与审计自动化方面表现出色，尤其在大规模商业与Medicaid市场。
SCIO Health Analytics（EXL） 因预测性分析、仪表板与快速欺诈案件解决能力备受推崇，其分析优先的方法在回顾性项目中尤为受重视。
IBM（Watson Health / Merative） 凭借自然语言处理与机器学习技术，在大型支付方环境中保持优势，提供高度可视化异常检测与灵活的规则引擎。
HMS（Gainwell Technologies） 因强大的提供商网络监控能力，尤其在Medicaid与双重资格项目中，成为政府资助计划完整性的核心工具。
SAS 在医疗欺诈分析领域快速普及，提供先进AI/ML模块、创新解决方案与可扩展性，近期在主要支付方中获得高调合作。
ClarisHealth 其Pareo平台提供端到端支付完整性与实时分析，因创新性与主要支付方的快速采纳而广受好评。
Zelis 通过并购与分析能力扩展支付完整性功能，获得高客户满意度，强化其FWA检测与追回服务。
MultiPlan 在AI驱动的支付完整性与FWA解决方案上大量投资，与支付方建立重要合作伙伴关系，强调创新与无缝集成。
其他前20名供应商还包括：Verscend（现为Conduent）（政府医疗项目优势）、Equifax（金融行业欺诈分析能力迁移）、LexisNexis Risk Solutions（数据与分析解决方案）、Healthcare Fraud Shield（欺诈检测专长）、iHealth Technologies（现为HMS）（支付完整性解决方案）、Context4 Healthcare（数据驱动风险管理）、Performant Healthcare Solutions（支付完整性与追回）、Vigilant Health（欺诈预防）、Qlarant（质量改进与欺诈预防）、Netsmart Technologies（提供者与支付方技术方案）。
超越FWA：使用高级反欺诈平台的健康计划报告广泛运营收益
在采用先进FWA与索赔完整性平台的受访者中：
- 82%报告误报显著减少，导致更少不必要的提供商升级与改进的网络关系。
- 76%经历更快的审计响应周期，平均减少28%的周转时间，归功于自动化文档工具与工作流集成。
- 69%实现缩短超额支付追回时间线，平均解决速度提升11%，得益于实时警报与闭环追踪。
- 64%确认增强的CMS与OIG审计准备度，包括更少文档错误、减少处罚与提升监管信心评分。
这些发现表明，现代索赔完整性系统正在产生企业级影响，远远超出欺诈检测本身，支持支付方在监管合规、提供商关系及财务表现方面的核心目标。
为何索赔完整性现已成为支付方战略核心
随着基于价值的模式演进与欺诈手段复杂化，索赔完整性平台已成为支付方数字基础设施的核心。领先机构不仅在财务与合规部门部署FWA预防工具，更将其渗透至提供商合同签订、会员参与及临床风险管理。
Doug Brown表示："索赔完整性的未来将是预测性、集成式与智能化的。在全企业范围内嵌入FWA检测的计划，正在建立与监管机构、利益相关者及提供商网络的持久信任。"
完整Black Book Research报告现已可授权获取，包含前20家客户评分最高供应商的详细分析，《2025年索赔完整性与FWA检测：支付方如何通过智能技术应对超额支付风险》。定制数据提取、基准仪表板或媒体访谈请联络research@blackbookmarketresearch.com。
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