摘要
背景 社会经济剥夺已被认为与主动脉手术后不良结果相关，尽管证据仍不一致。我们评估了其对重大主动脉手术后的术后和长期结果的影响。
方法 我们纳入了2004年至2025年间在我院接受A型急性主动脉夹层(TAAAD)修复术或择期/紧急重大主动脉手术的连续患者。社会经济状况使用多重剥夺指数(IMD)确定，患者进一步分为最剥夺组(五分位数1-3)和最少剥夺组(五分位数4-5)。二次分析评估了所有五个IMD五分位数的结果。使用单变量和多变量模型比较术后结果和长期生存率。
结果 TAAAD队列包括526名患者(中位年龄64岁；34%为女性)，其中250名(47.5%)被归类为最剥夺组，276名(52.5%)被归类为最少剥夺组。最剥夺组的院内死亡率显著较高(20%对12%，p=0.008)，剥夺独立与较高的院内死亡率相关(OR 2.44，95% CI 1.20至4.96)。最剥夺组的10年生存率也显著降低(56.0%对69.4%，p<0.001)，剥夺仍是长期死亡率的独立预测因素(HR 1.67，95% CI 1.22至2.28)。择期/紧急队列包括1320名患者(中位年龄65岁；32%为女性)，其中696名(52.7%)被归类为最剥夺组，624名(47.3%)被归类为最少剥夺组。两组在术后和长期结果方面未观察到显著差异。
结论 社会经济剥夺独立预测接受紧急TAAAD修复术患者的术后和长期死亡率较高，而在择期/紧急队列中未观察到这种关联。
已知的相关主题
本研究已知的相关内容
社会经济剥夺是健康不平等的关键驱动因素，与包括心脏手术在内的术后不良结果密切相关。
本研究的新增发现
本研究提供了关于社会经济剥夺对紧急A型急性主动脉夹层修复术和择期或紧急重大主动脉手术后短期和长期结果影响的新证据。
本研究对研究、实践或政策的潜在影响
这些发现强调需要将社会经济因素纳入风险分层、围手术期护理路径和健康政策规划中，以减少重大主动脉手术后的结果不平等现象。
引言
社会经济剥夺是健康不平等的主要决定因素，一直与死亡率增加、预期寿命降低和生活质量下降相关。居住在贫困地区的人群比富裕地区的居民生存期显著缩短，反映了高收入国家与资源有限地区之间观察到的更广泛的全球健康结果梯度。
这些差异跨越广泛的疾病谱；例如，在患有糖尿病的心肌梗死患者中，来自最贫困地区的人群与最少剥夺的同龄人相比，表现出显著更高的1年、5年和总体死亡率。社会经济剥夺也关键性地影响手术结果。多项研究表明，剥夺与术后并发症和死亡风险增加相关，可能由延迟就诊、较高的基础合并症负担和协调的术后护理获取减少共同介导。在心脏手术中，Chan等人证明来自贫困地区背景的患者表现出更大的临床复杂性和冠状动脉旁路移植术(CABG)后院内生存率的可测量下降。此外，结构性不平等，如女性性别、黑人种族和社会经济劣势，已被独立地与心脏外科服务获取减少和术后结果较差相关联。
新兴数据表明，这些差异在主动脉手术中可能特别相关，其中结果取决于手术管理以及及时就诊和严格的长期监测。在像美国这样的私立医疗环境中，Catalano等人最近报告称，尽管早期术后结果相当，但社会经济剥夺预测了A型急性主动脉夹层(TAAAD)修复术后的较高长期死亡率。然而，来自全民、公共资助医疗系统的证据仍然有限。
本研究旨在评估社会经济剥夺对紧急TAAAD修复术和择期或紧急重大主动脉手术后短期和长期结果的影响，研究在英国国家医疗服务体系(NHS)内进行，该体系旨在提供平等的医疗服务获取。我们假设社会经济剥夺增加可能与更差的早期和长期结果相关。
方法
伦理声明
本研究是根据世界医学协会《赫尔辛基宣言》中规定的伦理原则进行的。
登记处和数据收集
我们的研究是一项基于国家成人心脏手术审计(NACSA)登记处收集数据的单中心回顾性观察队列分析。NACSA登记处是一个前瞻性维护的国家级数据库，包含英国所有接受心脏手术的成年患者的详细术前、术中和术后信息。布里斯托尔心脏研究所(英国布里斯托尔)的该登记处数据经审查，纳入了2004年4月至2025年4日期间接受重大主动脉手术的所有成年(≥18岁)患者。重大主动脉手术定义为涉及替换至少一部分主动脉的任何手术。排除标准为儿科年龄和非主动脉手术。由于急性和非急性主动脉病理之间的临床和手术异质性，研究人群被分为两个不同的队列：接受择期或紧急重大主动脉手术的患者("择期/紧急队列")和接受紧急TAAAD修复术的患者("TAAAD队列")。这些队列被独立分析，以避免与手术优先级和疾病复杂性相关的混杂因素。对于每个队列，患者进一步按多重剥夺指数(IMD)五分位数分层，以评估社会经济剥夺在每个临床环境中的特定影响。
多重剥夺指数
社会经济剥夺使用2019年英格兰IMD评估，使用来自住房和社区事务部的公开数据。IMD是一种综合的区域级指标，在英国广泛用于量化相对剥夺，它将七个加权领域(收入、就业、教育和技能、健康和残疾、犯罪、住房和服务障碍以及生活环境)结合起来，为每个下层超级输出区域(LSOA)生成综合剥夺分数，LSOA是英国的一个小型标准化地理单位，通常包含约1500名居民，由国家统计局(ONS)用于报告基于人口的指标。对于每位患者，手术时的居住邮政编码使用ONS官方查找表映射到相应的LSOA，并将该区域的IMD值指定为社会经济状况的区域级代理。IMD在全国范围内报告为五个五分位数，从1(最剥夺)到5(最少剥夺)。对于主要分析，我们将两个队列("择期/紧急"和"TAAAD")的患者分组为两类以便于解释："最剥夺组"(IMD五分位数1-3)和"最少剥夺组"(IMD五分位数4-5)。为确保研究结果的稳健性并探索剥夺梯度中潜在的非线性趋势，我们还进行了考虑完整的五五分位IMD分类而不分组患者的二次分析。
结果
主要结果是按IMD状态分层的院内和长期死亡率。院内死亡率定义为索引住院期间任何原因的死亡。长期生存率定义为从索引手术到任何原因死亡或最后一次可用随访的时间，生存状态从NACSA登记处获取。无具体原因死亡率数据可用。次要结果包括主要院内术后并发症：脑血管意外(CVA)、新发透析、因出血再次手术和胸骨深部伤口感染(DSWI)。CVA被定义为任何疑似血管起源的急性神经功能缺损，包括短暂性脑缺血发作(TIA)和卒中。TIA被定义为由缺血引起的短暂性局灶性神经功能障碍发作，无急性梗死证据，而卒中被定义为持续>24小时的血管起源神经功能缺损，导致死亡或与梗死或出血的影像学证据相关。新发透析被定义为索引手术后需要至少一次血液透析的术前未接受透析的患者。因出血再次手术被定义为因术后过度出血或心包积液或心脏压塞证据而需要手术再探查。DSWI被定义为涉及胸骨和/或纵隔的感染，需要手术清创和/或长期抗生素治疗。
统计分析
分类变量报告为频率计数和百分比，并使用Pearson的χ²检验进行比较。连续变量如果呈正态分布则报告为平均值和标准差，否则报告为中位数和四分位距。使用Shapiro-Wilk检验评估正态性，如果满足参数假设，则使用Student's t检验进行比较。另一方面，如果不满足参数假设，我们使用Mann-Whitney U检验。院内死亡率的风险因素分析使用逻辑回归进行，单变量逻辑回归使用IMD作为变量。生存分析使用Kaplan-Meier方法进行，对数秩检验用于比较组间生存率。Cox回归用作比例风险模型，以评估长期生存的重要预测因素。
对于多变量逻辑和Cox回归分析，所有临床上合理的术前和术中变量最初都被视为候选预测因素。具有概念重叠或临床相关性有限的变量被预先排除。剩余协变量使用广义方差膨胀因子(GVIF)评估多重共线性，应用GVIF^(1/(2⋅df))变换以确保跨变量的可比性。所有变量均显示出可接受的共线性，因此保留在初始完整模型中。
鉴于结果事件数量有限，模型构建遵循以事件每变量为导向的策略，旨在实现简洁性。首先构建包括所有合格协变量的完整多变量模型。然后使用基于赤池信息准则(AIC)的向后逐步选择进行模型简化，顺序移除排除后改善整体模型拟合的预测因子。在整个过程中，剥夺水平被强制保留在所有多变量模型中，因为它是主要感兴趣的暴露因素。每个分析的最终模型对应于具有最低AIC的规格。
对于院内死亡率，拟合了多变量逻辑回归模型，并从最终模型中得出具有95%置信区间的ORs。长期死亡率使用Cox比例风险回归进行评估，随访时间以从索引手术到死亡或最后一次确认状态("死亡"或"存活")的年数衡量。然后以与逻辑模型相同的方式应用基于AIC的向后选择，再次在整个过程中保留剥夺水平。从最终Cox模型中获得具有95%置信区间的HRs。所有统计分析均使用jamovi V.2.3.21.0进行。
结果
研究人群
在研究期间，NACSA登记处记录了2206名在布里斯托尔接受重大主动脉手术的患者。经过病例验证，196名患者被排除，因为他们被错误地归类为主要主动脉手术、代表重复条目或数据不足。因此，最终研究队列包括2010名患者：536名接受紧急TAAAD修复术("TAAAD队列")和1402名接受择期或紧急重大主动脉手术("择期/紧急队列")。其余72名患者被排除，因为他们接受了非TAAAD紧急主动脉手术。
在TAAAD队列中，526名患者(98%)可以计算IMD。其中，250名(47.5%)被归类为最剥夺组，276名(52.5%)被归类为最少剥夺组。在择期/紧急队列中，1320名患者(94%)可获得IMD，其中696名(52.7%)属于最剥夺组，624名(47.3%)属于最少剥夺组。对于其余94名患者，无法确定IMD，这些病例被排除在分析之外。
TAAAD手术
TAAAD队列的基线特征、术中细节和术后结果总结在表2和表3中。最剥夺组和最少剥夺组之间未观察到任何变量的显著差异。最剥夺组的院内死亡率显著较高(20%对11.6%，p=0.008)。较高的剥夺水平是TAAAD修复术后院内死亡率的独立预测因素，这在单变量分析(OR 1.86，95% CI 1.15至3.02，p=0.012)和多变量调整后(OR 2.44，95% CI 1.20至4.96，p=0.014)均成立。最终多变量模型考虑了年龄、高血压、肺部疾病、既往CVA、术前心房颤动、术前心源性休克、心肺转流时间、循环停止时间和主动脉根部手术(AIC 66.9)。关于术后结果，两组间因出血重新开放、DSWI、新发CVA和术后透析的发生率没有差异。
在使用完整的五五分位IMD分类而不将患者分组为更广泛组的二次分析中，我们观察到术后结果的类似发现。院内死亡率在IMD五分位数之间没有显著差异。然而，与最少剥夺五分位数(五分位数4和5分别为11%和16%)相比，最剥夺五分位数(五分位数1、2和3分别为25%、16%和21%)的死亡率数值上较高(p=0.06)。
在长期结果方面，与最剥夺组的患者相比，最少剥夺组的患者在1年(84.7%对77.6%)、5年(79.9%对67.4%)和10年(69.4%对56.0%)时表现出显著更好的生存率。社会经济剥夺与较差的长期生存率显著相关。在单变量分析中，更高的剥夺与增加的死亡风险相关(HR 1.48，95% CI 1.09至2.02，p=0.012)。这种关联在多变量Cox模型中保持独立(HR 1.67，95% CI 1.22至2.28，p=0.001)，该模型调整了年龄、性别、高血压、外周血管疾病、主动脉根部手术、全弓替换和同期CABG(AIC 270.8)。
排除所有院内死亡患者并将队列限制为出院患者的地标分析得出了类似结果。在TAAAD出院患者中，剥夺继续独立与长期死亡率相关(HR 1.78，95% CI 1.18至2.69，p=0.006)。
基于个体IMD五分位数的分析进一步证实了这些发现。在多变量Cox回归分析中，与最剥夺五分位数的患者相比，最少剥夺五分位数的患者表现出改善生存的趋势，其中五分位数5显示出长期死亡率的显著降低风险(HR 0.50，95% CI 0.28至0.89，p=0.018)。
择期/紧急重大主动脉手术
在择期/紧急重大主动脉队列中，紧急重大主动脉病例占最剥夺亚组的22.7%(158名患者)和最少剥夺亚组的25.2%(157名患者)，两组之间无显著差异(p=0.30)。基线特征、术中细节和术后结果总结在表4和表5中。最少剥夺组的患者年龄显著较大，高血压患病率较高，而其余基线特征大致相当。在术中特征方面，最少剥夺组的患者接受了更多需要循环停止的手术，尽管循环停止的持续时间较短。相反，最剥夺组的机械瓣膜植入比例显著较高，并发CABG的比例较低。两组之间的术后结果没有显著差异，院内死亡率、因出血重新开放、DSWI、CVA和透析的发生率相似。
在使用完整的五五分位IMD分类而不将患者分组为更广泛组的二次分析中，我们观察到术后结果的类似发现。
最剥夺和最少剥夺患者之间的长期生存率没有显著差异。最少剥夺组的1年生存率为93.3%，最剥夺组为91.8%；5年生存率分别为83.2%和81.8%，而10年生存率分别为70.5%和68.6%。在单变量Cox回归中，更高的剥夺与增加的长期死亡率无关(HR 0.98，95% CI 0.79至1.22，p=0.84)。这些结果在对各个IMD五分位数进行的二次分析中保持一致。
讨论
在这项20年的单中心分析中，社会经济剥夺成为接受紧急TAAAD修复术患者早期和长期结果的关键决定因素。与最少剥夺的同行相比，来自最贫困地区患者的院内死亡率显著较高，长期生存率明显更差，尽管两组之间在基线特征或术中管理方面没有实质性差异。在所有多变量模型中，社会经济剥夺仍然是早期和晚期死亡的独立预测因素，强调了这种关联的一致性和稳健性。值得注意的是，即使当分析仅限于出院存活的患者时，最剥夺组继续表现出显著更差的长期生存率。
这些发现通过二次分析得到进一步加强：当剥夺在所有五个IMD五分位数而非二分组中进行评估时，生存梯度持续存在，确认了观察到关系的稳定性，并排除了所选分组策略可能产生的伪影。
重要的是，剥夺的有害影响是在一个普遍性、公共资助的医疗系统背景下观察到的，在该系统中，医疗服务获取理论上是公平的。这表明，即使财务障碍最小化，剥夺仍会影响疾病呈现、治疗路径和长期管理。众所周知的"邮政编码彩票"进一步反映了NHS内部医疗服务交付的持续地理差异，突显了超越获取本身的基于地点的不平等。与这一观点一致，Omoregbee等人报告了主动脉瓣置换术后表现和结果在邮政编码区域之间的显著差异，与当地剥夺水平密切相关。这突显了即使在最小化医疗服务获取的结构性障碍时，社会经济因素继续影响表现、疾病轨迹和长期管理。
相比之下，在接受择期或紧急重大主动脉手术的患者中，未发现剥夺与术后或长期结果之间的关联。在该队列中，围手术期死亡率、并发症率和长期生存率在剥夺分层中相当。这种差异可能反映了根本不同的疾病路径：虽然择期和紧急修复通常是确定性干预，残留疾病负担有限，但TAAAD修复通常需要终身监测和合并症的最佳管理，这些过程可能更容易受到社会经济劣势的影响。
两个手术队列之间社会经济剥夺对结果影响的这种差异性代表了本研究最显著的发现之一。TAAAD是一种时间关键的灾难性状况，症状识别、急诊服务获取和及时转诊的延迟可能产生深远后果。Matthews等人证明，从症状出现、诊断到手术的时间间隔显著影响死亡率。诊断后8-12小时进行的手术与最高死亡率相关，这种风险可能因从初始症状出现的更长延迟而加剧。社会经济剥夺的患者可能较晚就诊，生理功能损害更严重，或可能面临获取及时诊断路径的障碍，这些因素未被围手术期登记处完全捕获，但仍然导致更差的结果。此外，TAAAD修复术后的术后管理需要终身影像监测、严格的血压控制、药物治疗的依从性和合并症的密切监测，社会经济劣势可能在这些领域显著影响长期结果。Melby等人报告称，未接受β-阻滞剂治疗的TAAAD修复术后患者再手术风险显著更高，而改善的收缩压控制与减少再次干预的需求相关。同样，Sharma等人表明，近三分之一的主动脉夹层患者未能参加首次推荐的随访就诊，而这种早期缺席强烈预测随后的不依从性。值得注意的是，低依从性患者的死亡终身风险比遵循随访建议的患者高出两倍。事实上，我们的研究表明，即使在出院存活的患者中，生存曲线在大约3年后开始分化，最剥夺队列表现出逐渐恶化的结果。这种模式可能反映了合并症和夹层相关并发症的次优长期管理，包括血压控制不足，这是该人群晚期预后的关键决定因素。
相反，择期和紧急重大主动脉手术通常在结构化的术前评估和优化后进行，在最小化表现和严重程度差异的计划路径内进行。大多数此类手术是确定性的，留下很少或没有残留主动脉疾病，从而减少了对长期随访的需求。例如，Hernandez-Vaquero等人证明，接受升主动脉瘤择期手术并在术后存活的患者在长期内可以完全恢复正常的预期寿命。此外，Etz等人在一项超过200名接受Bentall手术治疗二叶主动脉瓣疾病的患者队列中证明，出院的患者实现了与年龄和性别匹配的一般人群相当的长期生存率。在这种受控环境中，社会经济剥夺对结果的影响减弱，术后生存主要由基础疾病过程和手术复杂性决定，而非健康的社会决定因素。
这些差异共同表明，剥夺在早期表现、紧急医疗服务获取和严格的长期管理至关重要的条件下对其结果的影响最强，而在具有标准化围手术期管理的计划手术护理路径中，其影响则不那么明显。
研究的局限性
本研究有几个应承认的局限性。首先，这是一项对前瞻性维护登记处的回顾性分析，因此仍受观察性研究固有限制的影响，包括未测量混杂的可能性。特别是，表现时的疾病严重程度、转诊路径和院前选择等因素可能影响了观察到的关联。由于我们的队列仅包括接受手术的患者，因此存在关于保守管理或未能存活至干预的患者的固有选择偏倚，这限制了得出明确因果解释的能力。此外，我们没有关于表现时间、转运延迟或入院时灌注不良综合征存在的特定数据。鉴于这些因素是TAAAD临床结果的关键决定因素，并可能显著影响剥夺与手术结果之间的关系，它们在我们的回归分析中的缺失是一个重要的局限性，在解释我们的发现时应予以考虑。其次，该研究在一家高容量中心进行，这可能限制了研究结果对具有不同患者人口统计学、转诊模式或临床路径的其他机构的普遍性。此外，尽管NACSA登记处提供了详细的围手术期信息，但可能未捕获可能影响表现、治疗决策或长期结果的某些临床或社会经济变量。使用IMD作为区域级测量可能会引入错误分类，因为同一邮政编码内的个体可能具有IMD未捕获的显著不同的社会经济状况。此外，整个研究期间使用IMD 2019数据评估剥夺；尽管IMD排名随时间相对稳定，但这种方法可能无法完全考虑区域级剥夺的时间变化，并可能导致进一步的错误分类。最后，长期死亡率数据来自国家记录，但具体的死亡原因不可用。因此，我们无法确定晚期死亡是否归因于主动脉病理、心血管疾病或无关原因，这限制了剥夺组之间长期结果差异的可解释性。
结论
社会经济剥夺与紧急TAAAD修复术后的较高院内死亡率和显著更差的长期生存率独立相关。相比之下，剥夺不影响接受择期或紧急重大主动脉手术患者的围手术期结果或长期死亡率。这种差异可能反映了TAAAD修复很少是确定性的，长期结果高度依赖于一致的随访、合并症管理和及时的医疗服务获取。这些因素对社会经济剥夺的患者可能不太容易获得。
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