压疮导致的败血症、可能导致意外过量用药的医疗错误、一位居民据称因食用不适合他的早餐卷饼而窒息死亡。
这些是倡导者所说的导致脆弱老年人过早且可预防死亡的问题类型，这些老年人依靠犹他州的辅助生活设施和养老院提供护理。
"我确实见过一些不太合理的死亡报告，"犹他州非营利组织残疾法律中心的律师内特·克里普斯在接受FOX 13新闻采访时表示。"你看得足够多，就会发现同样的问题一再出现。"
然而，他认为许多此类死亡事件没有得到应有的审查——部分原因在于他认为人们假定在这些环境中的老年人注定会死亡。
他们的死亡通常不会受到该州死亡审查委员会的审查，该委员会旨在确定州监管设施中的系统性变化，以防止未来伤害。当监管机构发现设施存在问题时，克里普斯认为对它们征收的经济处罚太低，不足以促使改革。
"我认为我们的很多系统就是，我们说'哦，你做错了，不要再这样做了，这是你的整改计划'，"他说。"然后一周后同样的事情又发生了，我们还是会做同样的事情。说到底，这不会解决任何问题，也不会让系统更好地运作。"
FOX 13新闻发现，自2019年以来，犹他州的辅助生活设施和养老院至少有24个案例引发了关于疏忽、人手不足、医疗错误或员工培训不足的疑问。
根据FOX 13新闻对数千页联邦检查报告的审查，联邦监管机构在这段时间内因六起死亡事件对州内养老院提出了批评。
其他指控则出现在正在进行的法院案件中——这是一条瑞秋·赛克斯所走的道路，她是一位曾代表客户起诉长期护理设施的律师，她说当家庭感觉其他途径失败时，许多人会选择这条路。
"遗憾的是，有时让这些设施承担责任的唯一方法就是通过诉讼，"她在一次采访中说。"家人以及因养老院虐待或忽视而失去亲人的受害者都希望看到更多的监管，并希望看到监管机构对这些设施中发生的事情承担更多责任。"
斯科特·迪蒂和他的兄弟姐妹目前正在对欧瑞姆一家辅助生活设施提起诉讼，他的母亲在2024年初摔倒后在那里去世。他认为母亲的死亡本可以避免，并希望看到更多关注犹他州长期护理设施中的死亡事件。
"她还没准备好离开，"他谈到母亲露丝·迪蒂时说。"她值得更好的照顾。每个人都值得更好的照顾。我们的老年人是一个弱势群体。但他们在我们的社会中需要成为一个更有价值的群体。"
针对关于长期护理设施中错误死亡指控的问题，犹他州医疗保健协会在一份声明中表示，提供者在"医疗保健中最严格的监督之一"下运营。该协会总裁兼首席执行官艾莉森·斯潘格勒在一封电子邮件中继续说，这包括"广泛的地方和联邦法规、例行和投诉为基础的调查、强制报告要求、调查、执法行动，以及在发现缺陷时的纠正计划"。
"诉讼中提出的指控并非事实认定，"她补充说，"每个案件都必须在其特定的临床和监管背景下进行评估。"
'严重、可避免的护理问题'
当有人在州拥有或运营的设施中死亡——或者如果他们在死亡时正在接受卫生与公共服务部(DHHS)某个部门的服务——他们的死亡通常会促使该州的一个死亡审查委员会进行更深入的调查。
根据该部门一位女发言人的说法，这些审查的目的是评估死亡情况，并确定系统性变化——无论是"程序、政策、法律还是培训"——以帮助改善服务并"防止未来客户死亡"。
但当有人在养老院或辅助生活设施中死亡时，"实际上没有人真正做这件事，"克里普斯指出。
DHHS确实会审查这些设施中老年人的死亡，如果该人在死亡时或死亡前一年内有开放的成人保护服务案件——但仅限于"其死亡被认定为他杀、自杀或原因不明"的情况。
克里普斯说，死亡审查并不是一个"完美的系统"，可能不会发现"所有应该发现的问题"。但如果没有更广泛地审视导致养老院和辅助生活设施中死亡的因素，他担心可预防的问题可能会继续发生。
"我认为州政府真的应该系统地进行这些审查，"他说。
2011年《ProPublica》的一项调查发现，全国范围内对老年人可疑死亡的调查很少彻底，尽管一些社区已经成立了老年人死亡审查小组来调查可能的虐待或忽视案件。
例如，根据《ProPublica》的报道，阿肯色州甚至要求对归因于自然原因的养老院死亡进行审查。
根据美国政府问责办公室2004年的一份报告，在阿肯色州法律生效后的前四年半，普拉斯基县验尸官向州监管机构报告了86起因"疑似居民忽视"导致的死亡。
尽管这些只占养老院死亡总数的一小部分，但该办公室表示，这些转介表明"严重、可避免的护理问题"，其中超过三分之二将压疮列为"忽视的主要指标"。
该办公室得出结论，"普拉斯基县验尸官发现的严重、未被发现的护理问题可能是一个全国性问题，不仅限于阿肯色州。"
在犹他州，克里普斯表示，他要求政策制定者对养老院和辅助生活设施中的死亡进行更彻底审查的请求有时会遭到怀疑。
他回忆说，一位与他讨论这个想法的立法者反驳说"很多这些死亡不会是可疑的"。
"我不会不同意，当你谈论一个老龄化人口时，很多人可能确实会在设施中去世，"克里普斯说。"但同样，我认为要求真正看看情况如何、为什么我们只是说'哦，这些都没问题'并不过分。"
DHHS的一位女发言人指出，死亡审查委员会遵循州法律来确定哪些死亡有资格进行更仔细的审查，并且对这些定义的任何扩展都需要立法机关修改该法律。
当被问及扩大这些审查的想法时，犹他州医疗保健协会表示，它"始终愿意参与关于提高居民安全的讨论"。
但斯潘格勒补充说，对设施的任何额外审查"必须明确定义，避免重复现有的监督，并专注于客观的、基于证据的改进，而不是创建新的惩罚性审查层级。"
除了死亡审查程序外，克里普斯还希望在联邦监管机构发现设施问题时，对这些设施征收更高的经济处罚。
残疾法律中心在2022年发现，在过去三年中，犹他州在对养老院的经济处罚方面在全国排名第39位，当时每家养老院的平均调查罚款约为1.4万美元。"对他们来说，成本很重要，"克里普斯谈到这些设施时说。"所以我认为，如果州政府不愿意对这些地方征收严重的罚款，这似乎是有问题的。"
DHHS在一份声明中表示，其对经济处罚的方法遵循联邦和州法规，通过一个公开可用的分级执法程序，并且罚款通过"直接提升"居民护理质量和生活的项目重新投资回社区。
但该部门指出，如果提供商有资格获得州和联邦罚款，州政府通常会征收两者中较高的费用，"以避免给提供商带来不可持续的财务负担。"
'解决方案的一部分'
当斯科特·迪蒂思考他母亲的生活时，他说他记得她是一个"致力于服务"的人。"她的家人永远是第一位的，"他在一次采访中说。"但在职业上甚至社交上，她都致力于为他人服务。"
斯科特·迪蒂说，露丝·迪蒂的职业生涯是一名注册护士，然后成为一名讲师，"培训人们为需要帮助的人提供专业、专家和富有同情心的服务。"
随着露丝·迪蒂的健康状况继续恶化，她的儿子说"她开始经常摔倒。"
根据投诉，她在2024年初参加完教堂服务后从楼梯上摔下，造成了最后一次摔伤。她肩膀骨折并因摔倒而遭受创伤性头部受伤。
诉讼称，露丝·迪蒂受伤后无人照料超过六小时才被发现。
"当他们在楼梯底部发现她时，他们没有拨打911，"斯科特·迪蒂说。"他们没有请医生来。他们只是把她扶起来，让她走下走廊，或者让她走上楼梯，把她放在轮椅上，带她回房间，让她上床。并……基本上决定这就是她的结局。"
尽管她已知对吗啡过敏，但诉讼称临终关怀机构还是给她用了吗啡。
几天后——2024年1月24日——露丝·迪蒂因诉讼称未处理的脑出血而死亡。
这项仍在进行中的投诉还指控科文顿在她健康状况恶化时，未能重新评估她的服务计划或将她转移到更安全的记忆护理单元，而是"将经济利益置于她的安全之上"。
相反，诉讼称该设施鼓励家人支付更昂贵的辅助服务——包括每两小时一次的健康检查——总计约每月5,450美元。诉讼称，在她据说在楼梯井中度过超过六小时的那天，这些检查似乎没有进行。
"我不想把所有事情都归结为钱，"斯科特·迪蒂说。"但如果从金钱角度看，让妈妈住进记忆护理单元会为我们省钱，而且会更好地照顾她。"
科文顿已在法庭文件中否认了这些和其他不当行为的指控。
在给FOX 13新闻的一份声明中，该设施表示："迪蒂女士是科文顿高级生活社区的受人爱戴的成员，我们向她的家人表示哀悼。"
"科文顿无法进一步评论，"声明继续说。"此案正在诉讼中，需要通过法院程序而不是媒体来解决。"
代表迪蒂家人投诉的老年人护理伤害集团的律师杰弗里·艾森伯格正在处理数十起针对养老院和辅助生活设施的处于不同阶段的案件。
他在一次采访中说，超过一半的案件"涉及非常严重的错误，导致患者死亡"，包括因营养不良或败血症导致死亡的指控。
"有些人结局非常糟糕，因为他们生病了；他们老了，"他说。
艾森伯格说，通过在这些案件中提起诉讼，他希望该事务所能够"揭示"他认为长期护理环境中普遍存在的问题。
"这是解决方案的一部分，"他说。"因为人们希望这些设施比现在更安全，希望它们有更多经过更好培训的工作人员。这就是问题的关键所在。"
对斯科特·迪蒂来说，他认为母亲本应得到更好护理的多个环节。他认为，通过系统性变革——包括更好的人员配备、培训和监督——母亲的死亡本可以避免。
"她毕生致力于培训人们照顾他人，"他谈到母亲时说。"而医疗领域中的无能如何导致她的死亡这一悲剧性讽刺，简直……简直无法用言语形容。"
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