心血管疾病（CVD）仍然是全球死亡的主要原因，每年约造成1800-2000万人死亡，其中冠状动脉疾病alone负责近一半的死亡事件[1]。尽管药物治疗、血运重建技术和影像学方法取得了重大进展，但残余风险仍然很高：当代登记研究显示，急性冠脉综合征（ACS）发生后1年死亡率在5-10%之间，在高风险人群中5年死亡率升至>20%。这些观察结果凸显了传统心血管医学的一个关键局限性——即过度依赖诊断为中心的框架，而未能充分捕捉患者风险的异质性[2,3]。
因此，心血管医学正在经历范式转变——从主要关注疾病分类和手术成功的学科，转向更精细的、以个体化风险分层、多病共存评估和基于精准的临床决策为中心的模式[4]。虽然ACS、慢性完全闭塞（CTOs）、外周动脉疾病（PAD）、结构性心脏病和心脏淀粉样变等传统诊断类别仍然基础，但越来越多的证据表明，长期预后更多取决于手术复杂性、系统脆弱性、合并症负担和患者特异性生物因素之间的相互作用，而不是索引诊断本身[5]。
本期《生命》特刊致力于当代心血管医学中的挑战，汇集了原创研究、综述和具有启发性的病例报告，共同反映了这一重要的范式转变。在各种心血管环境中——从冠状动脉和外周介入到主动脉手术、浸润性心肌病和罕见先天性冠状动脉异常——所包括的研究一致强调了超越诊断为中心思维、转向综合和个性化预后评估的重要性。
本特刊中涌现的一个核心主题是手术复杂性和病变特征在介入治疗后结果中的关键重要性。Karaca等人探索了在进行慢性完全闭塞经皮冠状动脉介入治疗（CTO-PCI）的患者中，解剖CTO复杂性评分与营养状况组合的预后意义[6]。在他们的118名患者队列中，不良结果——包括死亡和重复血运重建——不仅与较高的J-CTO评分独立相关，还与较低的预后营养指数（PNI）值相关。重要的是，左心室射血分数、J-CTO评分和PNI被确定为死亡的独立预测因子，表明仅病变复杂性不足以完全捕捉手术风险。将营养和免疫状态整合到术前评估中，代表了传统CTO风险模型的实用且临床意义重大的扩展。这些发现尤其相关，因为CTO病变在约15-20%接受冠状动脉造影的患者中遇到，但不同患者亚组的手术成功率和长期结果仍有很大差异[7]。因此，将营养和炎症状态等全身因素纳入可能改善患者选择和预后精度，超越纯解剖评分系统。
在外周血管介入领域，也出现了类似的信息。Unterseeh等人分析了单中心登记的283例外周血管重建过程中围手术期机械并发症的决定因素[8]。机械并发症相对不常见（3.2%），动脉夹层是最常见的事件；然而，慢性完全闭塞、中重度钙化、较大引入鞘尺寸和重复血管通路尝试显著增加了风险。值得注意的是，通路路线和器械类型不如病变复杂性和手术策略有影响力。这些发现强化了这样一个原则：仔细的病变准备和个体化手术规划仍然是手术安全的基础，往往比器械选择本身更重要。鉴于外周介入的真实世界并发症率通常在2%至5%之间，观察到的3.2%发生率符合当代实践，但突显了病变复杂性和操作者依赖因素的不成比例影响。这强化了手术风险不是由器械驱动，而是由情境决定的概念[9]。
动态术中风险评估的概念进一步由Heuer等人阐明，他们研究了近红外光谱（NIRS）模式作为急性A型主动脉夹层（ATAAD）手术患者围手术期卒中的预测指标[10]。在这175名患者队列中，发生围手术期卒中的患者在深低温循环停滞后表现出显著更低的最低脑氧饱和度、更大的NIRS信号变异性以及更频繁地低于关键阈值的脑去饱和。这些发现支持功能性监测——而不仅仅是解剖评估——在识别神经风险升高患者中的日益重要作用。实时脑氧饱和度监测因此不仅可作为监测工具，还可作为指导术中决策的预后仪器。ATAAD手术的围手术期卒中仍然是毁灭性的并发症，据报道发生率在5%至15%之间，取决于患者特征和手术策略。在此背景下，识别NIRS导出的脑氧合等术中生理标志物是迈向实时、可调节风险分层的重要一步[11]。
除了手术环境外，本特刊还强调了先进影像导出标志物在慢性心血管疾病中的扩展作用。Tsiamis等人全面回顾了心脏淀粉样变中右心室-肺动脉（RV-PA）耦合，强调TAPSE/PASP比率作为不良预后简单而有力的标志物的预后价值[12]。虽然左心室功能传统上主导了心脏淀粉样变的预后评估，但越来越多的证据表明，右心室功能障碍和心室-动脉耦合不良可能更好地反映疾病进展和心力衰竭负担。在AL和ATTR淀粉样变亚型中，受损的RV-PA耦合一致预测了死亡和心力衰竭住院。这项工作反映了心血管影像学的一个更广泛趋势：从孤立的结构参数向更好地捕捉疾病严重程度和临床脆弱性的综合生理评估转变。
保持广泛诊断警惕的重要性由Veljković等人提供的罕见成人异常左冠状动脉起源于肺动脉（ALCAPA）病例报告优雅地说明[13]。在一名既往心肌梗死、心力衰竭症状和左心室功能降低的年轻成人中，诊断这种罕见先天性冠状动脉异常需要高度怀疑和多模态影像学。成功的手术矫正恢复了冠状动脉解剖结构，但持续存在的心室功能障碍需要继续随访。这类病例提醒临床医生，罕见病因可能潜伏在常见表现之下，即使在常规心脏病学实践中，个体化诊断路径仍然是必需的。
最后，该特刊直接解决当代心血管重症监护中最重要的概念转变之一：从诊断驱动预后向脆弱性为基础的分层转变。在我们自己评估心脏重症监护室（CICU）入院患者长期死亡率的研究中，我们证明虽然ACS亚型影响粗死亡率，但长期生存最终主要由年龄、心房颤动、既往卒中和总体合并症负担决定，而不是特定ACS诊断本身[14]。在825名ACS患者并具有完整5年随访的队列中，长期死亡率超过20%，反映了CICU人群的高风险性质。虽然NSTEMI与最高的未调整死亡率相关，但多变量分析显示年龄、心房颤动、既往卒中和总体合并症负担是结果的主要预测因子，有效削弱了ACS亚型的预后相关性。
综上所述，本特刊中包含的研究反映了统一的科学信息：精准心血管医学需要将解剖复杂性、手术因素、生物脆弱性、影像导出的功能标志物和合并症负担整合到日常临床决策中。无论他们是在治疗CTO病变、管理外周介入、监测主动脉手术、评估浸润性心肌病，还是对危重ACS患者进行分层，临床医生越来越需要超越传统疾病标签进行思考。
这一概念转变对临床研究和医疗保健系统都具有重要意义。未来的风险预测模型应超越疾病特异性变量，采用整合临床、手术、影像和生物数据的多维框架。将衰弱指数、全身炎症标志物以及越来越多的基于组学和机器学习导出的预测因子纳入其中，可能进一步完善个体化风险评估。同时，大规模真实世界登记和实用研究对于补充随机试验数据仍然至关重要，特别是在捕获多病共存和治疗异质性方面，这些因素在受控环境中往往代表性不足[15,16]。
总之，本特刊中呈现的研究共同说明，心血管医学的未来不仅在于提高手术成功率，还在于在整个患者旅程中更精确地评估和管理风险。预后越来越少地由诊断标签本身决定，而更多地由解剖复杂性、系统脆弱性和功能储备之间的相互作用决定。这种不断发展的范式与医学向个性化、数据整合和基于风险的决策的更广泛趋势保持一致。
重要的是，类似的变化已在主要当代心血管研究和指南中观察到，这些研究和指南越来越多地强调多病共存、衰弱和以患者为中心的结果是预后的关键决定因素。因此，超越诊断向综合、个体化风险分层的转变不仅是一种增量改进——它代表了现代临床实践中如何理解和研究、治疗心血管疾病的范式转变。
冲突利益声明
作者声明无利益冲突。
缩略语
本文中使用的缩略语如下：
ACS 急性冠脉综合征
AL 轻链淀粉样变
ALCAPA 异常左冠状动脉起源于肺动脉
ATAAD 急性A型主动脉夹层
ATTR 转甲状腺素蛋白淀粉样变
CICU 心脏重症监护室
CTO 慢性完全闭塞
CTO-PCI 慢性完全闭塞经皮冠状动脉介入治疗
CVD 心血管疾病
J-CTO 日本慢性完全闭塞评分
NIRS 近红外光谱
NSTEMI 非ST段抬高型心肌梗死
PAD 外周动脉疾病
PCI 经皮冠状动脉介入治疗
PNI 预后营养指数
RV 右心室
PA 肺动脉
TAPSE 三尖瓣环平面收缩位移
PASP 肺动脉收缩压
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