持续性心房颤动患者脉冲场能量输送后立即发生心室颤动 - 心脑血管

关键教学要点

心室颤动（VF）可能在脉冲场消融（PFA）后立即发生，即使没有心室捕获或R-on-T现象。与能量输送的紧密时间关联性要求提高警惕。
后壁消融期间发生的心室颤动可能反映了瞬时和动态因素——如电场方向、组织界面相互作用或局部心肌易感性——而非严格可重复或特定部位的效应。
尽管脉冲场消融通常被认为是安全的，操作者应在能量输送期间及之后保持连续心电图监测，并准备好立即进行除颤。

引言

脉冲场消融（PFA）作为一种用于心房颤动（AF）导管消融的新型能量方式，因其心肌选择性和相比传统热消融技术更良好的安全性而迅速得到广泛应用¹。通过诱导不可逆电穿孔，PFA能够有效实现肺静脉隔离（PVI），同时对邻近结构造成最小的附带损伤，其应用已扩展到更广泛的消融策略，包括后壁隔离（PWI），特别是在持续性AF患者中^2,3。

尽管有这些优势，最近已有报道指出使用五螺旋导管系统进行PFA时可能出现罕见的室性致心律失常事件。迄今为止，仅有一例关于PFA应用后发生心室颤动的孤立病例被描述，在该病例中，VF在能量输送后短暂恢复窦性心律后发生，表明是间接机制，如短暂的心肌易损性或自主神经调节，而非脉冲场本身的直接电效应⁴。在本报告中，我们描述了一例独特案例：一名接受持续性AF治疗的患者在进行PWI过程中，脉冲场应用后立即发生VF。

病例报告

一名59岁男性因持续性心房颤动被转诊至我院进行导管消融治疗。术前经胸超声心动图显示左心室舒张末期内径为50毫米，左心室射血分数为59%，左心房内径为45毫米，无中度以上瓣膜性心脏病。增强心脏CT主要用于评估左心房解剖结构并排除左心耳血栓；该研究还允许评估冠状动脉，未发现显著狭窄。患者术前未接受抗心律失常药物治疗。回顾既往门诊心电图和遥测监测未显示频繁的室性早搏。

消融手术在持续华法林治疗下进行，患者处于窦性心律状态，QRS时限为93毫秒，III导联和aVF导联有小Q波，III导联T波倒置。手术在清醒镇静下进行。通过右股静脉获得血管通路。在鞘管插入前，给予静脉肝素推注（100 IU/kg），并通过持续肝素化盐水输注将活化凝血时间维持在350-400秒之间。在心内超声心动图引导下，使用射频针（VersaCross，波士顿科学公司，马萨诸塞州马尔伯勒）进行房间隔穿刺。在确认无青光眼或良性前列腺增生后，给予预防性静脉硫酸阿托品（2毫升）以减轻迷走神经反应。

在X线透视引导下，使用五螺旋导管系统（Farawave，波士顿科学公司）进行PFA，能量由Farastar发生器输送。脉冲场能量以2千伏设置、2微秒脉冲持续时间的双极模式输送。Farawave导管以篮状或花状构型部署。在PVI期间，每个导管方向输送2次能量，然后旋转导管，每条静脉总共输送8次。在映射和PVI期间的连续心内监测显示，在开始PWI前未见显著室性异位搏动。

鉴于诊断为持续性AF，PWI与PVI联合进行。对于PWI，导管以花状构型部署，并沿后壁以重叠线性段定位，以创建连续的箱形病灶。在每个部位，以约50%重叠输送2次2千伏应用，以确保病灶连续性。在整个过程中使用心内超声心动图确认导管-组织接触和稳定性。

消融序列从左上肺静脉隔离开始，随后是屋顶消融、右上PVI和右下PVI。在将脉冲场能量输送到靠近右下肺静脉的后壁区域时，能量输送后立即发生VF。及时使用200焦耳双相电击成功除颤，恢复窦性心律。

连续术中监测包括体表心电图和脉搏血氧饱和度监测，无创动脉压监测。每2分钟测量一次无创血压，在VF发作前未显示低血压。VF发作时，脉搏血氧饱和度波形立即消失，与循环骤停一致，电击后迅速恢复。

尽管在应用前观察到一次室性早搏，但在能量输送时存在窦性心律，VF发作与R-on-T现象不一致（图1）。体表心电图在事件前后均未观察到ST段改变（图2）。心内超声心动图未发现心包积液，排除了急性心脏穿孔。

成功除颤后，手术继续进行，包括在初始后壁部位附近进行额外应用，未再发生室性心律失常。PWI向左下肺静脉方向完成，随后进行左下肺静脉隔离。手术结束时，通过心内超声心动图重新确认无心包积液。术后经胸超声心动图显示左心室收缩功能保持良好，与术前结果相当。患者保持窦性心律，无进一步并发症，并在术后2天出院。随访期间一直保持窦性心律。

图1. 脉冲场能量输送后立即发生心室颤动。A：体表心电图和心内记录显示，在靠近右下肺静脉的后壁区域进行首次脉冲场应用后立即发生心室颤动。PFA应用前获得的心内电图显示大的近场心房信号和仅小的远场心室成分（星号），表明消融部位与左心室之间距离较大。B：X线透视图像显示与心室颤动发作相关的脉冲场能量输送时的导管位置。C：术后左心房电压图的前后位投影显示后壁广泛低电压区域。诱发心室颤动的脉冲场应用部位（黄色箭头）位于与左心室距离较大的位置。PFA = 脉冲场消融。

图2. 消融前和成功外部除颤后的心电图。A：基础心电图显示窦性心律，QRS时限98毫秒，无ST-T段异常。B：除颤后心电图显示恢复窦性心律，与基础心电图相比无ST-T段变化。

讨论

本病例描述了在持续性AF导管消融过程中PFA后立即发生的罕见但临床重要的VF事件。本病例的定义特征是能量输送与VF发作之间紧密的时间接近性，这与先前报道的病例不同，在该病例中VF在PFA后短暂恢复窦性心律后发生⁴。这种时间关系加强了心律失常与脉冲场应用本身密切相关这一假设。

迄今为止，与使用五螺旋导管系统进行PFA相关的室性心律失常仅零星报道。在先前唯一发表的VF病例中，心律失常在应用完成后几跳后发生，引发了间接机制的可能性，如短暂的自主神经失衡或消融后心肌易损性⁴。相比之下，本病例显示VF在能量输送后立即发生，中间没有窦性心律，表明脉冲电场与心室心肌之间存在更直接的相互作用。

本病例为使用五螺旋导管系统的PFA的罕见但关键并发症提供了新的见解，并强调了在能量输送期间需要提高对室性心律失常风险的警惕性。几种机制可能解释PFA应用后立即发生的VF。首先，在后壁消融期间，高强度电场可能远场暴露于心室心肌，特别是考虑到左心房后壁与心室心肌之间的密切解剖关系。尽管PFA应用前获得的心内电图显示大的近场心房信号和仅小的远场心室成分，表明消融部位与左心室之间距离较大（图1），但组织界面处的电场异质性不能排除，可能有助于不均匀电穿孔，从而促进心室致心律失常。其次，对心室复极的直接影响可能暂时增加VF易感性。尽管PFA设计为心肌选择性，但临床前研究表明，电穿孔效应受组织方向、厚度和导电性的影响，这些因素在房室边界处可能有所不同。第三，自主神经影响不能完全排除。PFA与迷走神经反应相关，尽管本例中给予了预防性阿托品，但自主神经张力的突然调制仍可能导致短暂的电生理不稳定⁵。尽管PWI期间的神经节丛调制理论上可能影响心室电生理，但本例中缺乏先前的 bradycardia 或低血压，使得主要迷走神经机制的可能性较小。

重要的是，缺血相关机制似乎不太可能。事件前后均未观察到ST段变化，冠状动脉CT显示无显著冠状动脉疾病，心内超声心动图排除了心包积液或急性机械并发症。此外，尽管在应用前观察到室性早搏，但VF并非以R-on-T模式发生，进一步支持与能量输送的直接时间关联性。此外，最近涉及Affera系统的病例中提出了与非门控脉冲场输送相关的R-on-T机制作为VF的潜在解释⁶。在该报告中，VF被假设与独立于心脏周期的非同步单相双相脉冲场能量输送有关。尽管本病例中使用的五螺旋PFA系统也以非门控方式运行，但它输送双相能量，在大型临床注册表中未与VF相关。然而，Affera病例强调，非门控脉冲场输送在特定情况下理论上可能带来致心律失常风险，尽管体表心电图上缺乏明显的R-on-T模式，但类似机制不能完全排除在我们的病例中。

此外，尽管传统VF诱发阈值基于毫秒级脉冲持续时间，但微秒级脉冲场输送的生物物理效应可能不直接可比。PFA期间产生的快速、高电压电场梯度可能暂时改变心肌膜稳定性，超出简单的去极化阈值。因此，即使没有明显的心室捕获或R-on-T启动，也不能完全排除心室易感性的暂时增加。

综上所述，这些观察表明，PFA期间的心室致心律失常代表了一种罕见但可能与平台无关的现象，与脉冲场-心肌相互作用相关，而非设备特定效应。然而，重要的是要承认，在单一病例报告中不能完全排除偶然的室性心律失常。尽管能量输送与事件之间的紧密时间关联性支持机制联系，但缺乏可重复性限制了确定的因果推断。此外，尽管在类似解剖位置进行了额外的应用，但未发生复发，表明瞬时和动态因素——如即时场方向、组织接触几何形状或局部心肌易感性——可能促成了事件。这些因素可能解释了为什么心律失常在特定时刻发生，并且在后续能量输送中未重现。需要进一步的系统研究来澄清特定解剖、电或能量输送参数是否易导致此现象。

本病例强调，尽管PFA通常被认为是一种安全且可预测的非热消融方式，但危及生命的心室心律失常可能在能量输送后立即发生，尽管在持续性AF患者的后壁消融中很少见。操作者应在PFA应用期间及之后保持警惕，确保能够立即进行除颤，并在后壁能量输送期间仔细监测体表心电图。随着PFA适应症从PVI扩展到更广泛的病灶集，包括PWI，需要进一步关注潜在的心室致心律失常效应。

结论

我们报告了一例持续性AF患者PFA后立即发生VF的罕见病例。能量输送与心律失常发作之间的密切时间关系表明PFA可能具有直接致心律失常效应。本病例强调了在后壁消融期间保持高度警惕的重要性，并为PFA的安全性提供了新的见解。

披露

作者声明无利益冲突需要披露。

资金来源

本研究未获得公共、商业或非营利部门资助机构的任何特定资助。

参考文献

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