摘要
肺静脉狭窄（PVS）是心房颤动（AF）导管消融术的一种罕见但可能严重的并发症，通常表现为非特异性呼吸道症状且最初被误诊。早期识别对于降低进行性肺动脉高压、梗死和长期发病率的风险至关重要。我们报告了一位65岁女性患者，她出现了进行性劳力性呼吸困难、明显运动耐量下降、乏力、胸痛和新发咯血。这些症状始于症状性AF消融手术后五个月。初级保健和心脏病学团队的初步评估将症状归因于下呼吸道感染或药物毒性。入院时，生命体征正常，常规检查无异常。心脏CT联合肺静脉造影证实双侧左肺静脉存在重度开口狭窄（>90%）。患者在全身麻醉下接受了择期经皮肺静脉成形术及支架置入术。术后随访显示症状明显改善，影像学检查证实左肺静脉通畅。继发于导管消融的PVS是一种罕见但重要的术后并发症，由于症状非特异性而经常被误诊。高度临床怀疑、早期影像学检查和及时的血管内干预对于优化预后和最小化再狭窄风险至关重要。临床医生应考虑任何在心房消融后数月内出现进行性呼吸困难、咯血或胸痛的患者的PVS可能性。本病例强调了提高认识以实现早期诊断和治疗的重要性，预防潜在的发病率。
引言
心房颤动（AF）是全球最常见的持续性心律失常，与包括中风、心力衰竭和生活质量下降在内的显著发病率相关[1]。基于导管的消融术是症状性AF患者对药物治疗无效后的一种既定节律控制策略[1]。该手术旨在电隔离肺静脉，肺静脉被认为是引发和维持AF的主要异位电活动源[1]。肺静脉通常将含氧血液从肺部返回左心房，保持肺静脉血流畅通对于维持正常肺循环和气体交换至关重要。尽管通常安全有效，但消融手术存在已知的并发症，其中之一就是肺静脉狭窄（PVS）[2]。
PVS是AF消融术的一种不常见但可能严重的并发症，发生率在0.29%-3.4%之间[2,3]。据认为，这是由于消融过程中对肺静脉内皮的热损伤导致炎症、胶原沉积、新生内膜增生和进行性管腔狭窄[3]。进行性肺静脉阻塞可损害受影响肺段的引流，导致肺静脉高压、水肿和梗死，如果严重且未治疗，可能会变得不可逆[2,3]。临床表现通常在消融后数月出现，反映了进行性纤维化过程[6]，症状如呼吸困难、咳嗽、胸痛或咯血通常是非特异性的，可能模仿更常见的呼吸道疾病，导致诊断延迟[2]。
我们报告了一例在AF导管消融术后数月出现严重左侧PVS并伴有进行性呼吸道症状的病例，强调了与这种罕见并发症相关的诊断挑战，以及保持高度怀疑以实现及时诊断和干预的重要性。
病例报告
一位65岁女性因进行性劳力性呼吸困难数周、明显运动耐量下降、同期报告的乏力以及近三天新发咯血而前往急诊医疗服务就诊。
她有12包年吸烟史，但无其他显著呼吸道病史。她在地区警察部门担任前台接待员（支持人员），无接触化学物质、灰尘或石棉的历史。在此之前，她没有呼吸道问题史。她养了一只宠物狗多年，无动物过敏，且无值得注意的旅行史。无过敏或恶性肿瘤家族史。无肺栓塞的已识别风险因素。
她的既往病史包括胃食管反流病和AF。手术史包括20年前进行的乳房增大术以及5个月前进行的用于AF的肺静脉隔离射频消融术。该手术过程顺利，无并发症，包括左肺静脉无问题。当时，肺静脉解剖结构报告正常，所有四条肺静脉在基线时电活动均正常。
她的常规药物包括比索洛尔1.25毫克每日两次、依多沙班60毫克每日一次、阿托伐他汀20毫克每日一次、艾司奥美拉唑20毫克每日一次和利那洛肽290微克每日一次。
我们寻求了详细的临床事件史，并在病历中记录了时间线，描述了突然发作、快速进展的劳力性呼吸困难。
她最初因报告的呼吸短促伴有干咳和疲劳三周而就诊于初级保健。评估时，患者的氧饱和度在室内空气中为97%，临床检查未发现肺栓塞的警示体征。当时，她正在服用胺碘酮以及上述药物。她的初级医生将该事件视为下呼吸道感染，并给予口服抗生素治疗，并计划如果症状持续则检测B型钠尿肽（BNP）。
两周后，她因呼吸困难加重和运动耐量下降再次就诊于初级保健服务机构。同样，呼吸道检查无异常，室内空气中的氧饱和度为97%，无肺栓塞的临床怀疑。进行的常规血液检查结果正常，包括BNP为141 pg/mL（参考范围为0-400 pg/mL），胸部X光显示左侧基底部有一些实变（图1）。
她的呼吸困难继续进展，同时心脏病学团队作为AF肺静脉消融术后的常规随访进行了复查。12导联心电图显示正常窦性心律。她的症状被归因于可能的药物相关肺毒性。停用胺碘酮以排除药物相关肺毒性，患者从诊所出院。此时未进行肺弥散功能测试。
两周后，患者因进行性劳力性呼吸困难（如上所述）、明显运动耐量下降（描述在过去的五周内从平地上1公里下降到不足200米）、在整个呼吸困难恶化期间间歇性出现的左侧胸膜性胸痛以及近几天新发的咯血而前往急诊医疗服务就诊。
详细询问病史显示了上述事件序列：肺静脉隔离术后五个月突然出现呼吸困难，症状在最近一个月迅速进展。系统询问时，她否认头晕、体重减轻、夜间盗汗、发热或其他感染症状；无端坐呼吸或阵发性夜间呼吸困难。
她的生命体征正常，血压为118/63 mmHg，心率77次/分钟，脉搏规律且充盈良好，静息时呼吸频率为17次/分钟，体温37.1°C，静息时室内空气中的氧饱和度为96%。
临床检查发现左侧肺尖、腋窝和肩胛骨区域胸壁压痛，左侧基底部听诊空气进入减少，该区域叩诊呈浊音。心血管检查正常；无肺动脉高压或心力衰竭的体征。
检查结果显示C反应蛋白（CRP）升高、D-二聚体升高和轻度低白蛋白血症，其他血液检查包括白细胞计数在正常范围内，此时使感染成为不太可能的鉴别诊断（表1）。胸部X光显示左侧基底部斑片状混浊，左侧上区有额外浸润，右肺野清晰，心纵隔轮廓正常（图2）。
为进一步调查，进行了联合CT肺动脉造影和CT冠状动脉造影（CTCA），排除了急性血栓栓塞。然而，对CTCA数据集进行了专门的后处理重建。这使用了针对冠状动脉和延迟相的ECG门控、小视野协议。图像显示左右侧肺静脉开口处明显严重狭窄。在冠状动脉期，这些开口看起来非常狭窄且呈裂隙状。在延迟期，远端上静脉中可见一丝对比剂显影，表明严重狭窄，但左下肺静脉远端无显影，表明非常高程度的狭窄（接近完全）> 90%（图3-4）。
确诊为继发于先前AF消融术的严重左侧肺静脉狭窄（PVS）。
向患者提出的治疗方案包括手术修复与血管内干预。经过多学科讨论，由于症状性、进行性疾病以及高程度、上部和下部左侧PVS，建议进行干预。患者选择接受择期经皮肺静脉成形术，在平稳的全身麻醉下置入支架。
干预后三个月的临床随访和CT影像显示呼吸困难和功能能力明显改善。胸部CT显示左肺静脉保持通畅，胸腔积液消失。
讨论
PVS是AF导管消融术的一种已知并发症[2]。隔离后有症状的静脉狭窄发生率在0.29%到3.4%之间[3]。据认为，狭窄是由于消融过程中对内皮的热损伤导致炎症、胶原沉积、新生内膜增生和进行性纤维化，从而引起静脉狭窄[3]。左肺静脉比右肺静脉更容易受到影响[3]，正如本病例所示。
使用热能源源（包括射频消融和冷冻球囊消融）的导管消融分别通过组织加热或冷冻来实现肺静脉隔离。然而，热损伤的不加选择性可能会损伤相邻的心房和心外结构，导致诸如PVS、膈神经损伤和心房-食管瘘等并发症[4,5]。与导管消融相比，脉冲场消融（PFA）主要是一种非热模式，通过不可逆电穿孔诱导心肌细胞死亡，同时保护周围组织，包括肺静脉。早期研究表明，PFA后的安全结果良好，临床显著的肺静脉狭窄极少[4,5]。
临床症状在消融后数月出现，反映了进行性纤维化过程[6]。我们的患者表现出PVS诊断的所有描述症状：劳力性呼吸困难、咳嗽、胸痛和咯血[7]。
初级保健和心脏病学团队最初都误诊了该患者；然而，这种情况并不罕见。约33%的患者最初被误诊为支气管炎、肺炎或恶性肿瘤[3,6]。这归因于症状的非特异性，通常指向潜在的呼吸道病理[2]。
PVS的治疗主要包括在直接放射学指导下进行的血管内干预，包括球囊血管成形术和支架植入，支架植入比单独球囊血管成形术获得更高的成功率。血管内修复后，患者需要随访影像学检查，通常是CT，以监测再狭窄[2]，这在初次干预后很常见。
结论
PVS仍然是AF导管消融术的一种已知并发症。尽管消融技术和技术的进步已减少了其发生，但在任何在肺静脉隔离后数月内出现进行性呼吸困难的患者中，仍应将其纳入鉴别诊断。保持高度怀疑至关重要，因为早期识别和及时干预是优化预后和降低再狭窄风险的关键。最终，对这种并发症的认识确保不会错过早期诊断和治疗的机会，减少残疾和血管内修复后的手术并发症。
本病例强调了PVS带来的诊断挑战，这是AF导管消融术的一种罕见但已知的并发症。患者在手术后的预期时间内表现出PVS的典型症状；然而，这些症状的非特异性可能模仿更常见的呼吸道疾病，导致诊断延迟。血管内修复后，患者在随访中表现出良好的临床和影像学恢复，残留症状极少。本病例强调了在那些在肺静脉隔离后数周至数月内出现不明原因呼吸道症状的患者中保持对PVS高度怀疑的重要性，因为早期识别和干预可能改善预后并降低进展或再狭窄的风险。
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