I. 引言
失语症(aphasia)是指无法用有意义的词语或句子表达自己的想法，或丧失听懂或理解句子能力的状态。与构音障碍(dysarthria)或失声症(mutism)不同，失语症是在语言理解、词汇选择、拼写、语法等形式方面出现障碍。引起失语症的原因多种多样，包括脑血管障碍、肿瘤、退行性疾病、外伤感染等，但由脑血管障碍引起的最为常见。
失语症根据脑损伤部位和临床症状的表现进行分类，主要可分为布罗卡失语症(Broca aphasia)、韦尼克失语症(Wernike aphasia)以及同时出现运动性和感觉性症状的完全性失语症(global aphasia)。布罗卡失语症是由于大脑下额叶的布罗卡区域(Broca's area)受损，患者能够正常理解他人的言语，但在创造表达思想的词语方面出现障碍。韦尼克失语症是由于大脑颞叶后部的韦尼克区域(Wernike's area)受损，难以理解他人的言语，无法遵循指令。完全性失语症主要发生在左侧中大脑动脉脑梗塞范围较大时，布罗卡区域和韦尼克区域均受损的情况下出现，语言的流畅性和理解能力均出现严重障碍。
近年来，关于中风后失语症治疗的韩医学研究自2000年以来持续进行了13篇。然而，要验证中风后失语症的韩医治疗有效性，目前临床案例仍然不足，需要持续的病例报告。本病例报告是针对一名被诊断为脑梗塞并接受静脉内溶栓治疗后出现的由脑出血导致的运动性失语症(motor aphasia)患者，在接受韩医治疗后症状改善的病例。
II. 病例
1. 病历
- 年龄、性别：真某(72岁/男性)
- 主要症状：左侧半身不完全麻痹 G3+/G4-，运动性失语症(Motor Aphasia)
- 发病日期：2019年3月6日下午3点
- 治疗期间：2019年3月19日-2019年3月29日(住院治疗)，2019年3月29日-2019年4月30日(门诊治疗/每周2次)
- 既往史：高血压，呼吸障碍
- 家族史：无特殊
- 现病史：本病例患者是一名体型瘦弱的72岁左撇子男性患者，于2019年3月6日下午3点左右因左侧半身不完全麻痹和昏沉症状前往某大学医院急诊中心就诊。该大学医院当天进行的B-MRI检查诊断为右侧中大脑动脉(Rt. MCA)梗塞，接受了静脉内溶栓治疗。在观察过程中，2019年3月7日出现运动性失语症症状，B-CT检查发现右侧额叶(Rt. frontal lobe)血肿，当时正在等待神经外科手术。2019年3月12日B-CT显示血肿减小，因此取消手术并决定继续观察，为积极进行韩医治疗，自2019年3月19日至2019年3月29日在本院韩医内科住院治疗。2019年3月29日出院后，每周进行2次门诊治疗。
- 初诊意见
(1) 睡眠：不良(因思虑过度难以入睡，因夜间排尿和排便醒来2-3次)
(2) 食欲、消化：无食欲。每日3次，每次半碗粥，消化无特殊异常
(3) 小便：小便清长，频尿(白天每2-3小时排尿一次，夜间排尿2-3次)
(4) 大便：稀便样，1-2次/天
(5) 脉诊：脉沉细
(6) 舌诊：舌质淡苔白
(7) 口渴：无
(8) 腹诊：无特殊异常
2. 症状
入院时，患者精神状态清醒，左侧半身不完全麻痹症状在肌肉手动测试(Muscle Manual Test, MMT)中评估为G3+/G4-，上下肢均能抵抗重力抬高，但上肢无法进行手指计数、使用勺子和写字等活动；下肢可借助支撑行走，但无法自主行走，主要依靠轮椅移动。在语言能力方面，患者能够发声，但发音以音节为单位断断续续，无法区分发音。患者通过摇头或摆手等方式表达意愿，对于"请举起手"等简单指令能够执行。
3. 评估工具
为了评估语言障碍的进展情况，使用了韩国版西方失语症检查量表(Korean version of the western aphasia battery, K-WAB)以及发音器官功能执行能力评估表(表1)。K-WAB是将西方开发的失语症检查工具标准化为韩语的测试工具，在本病例中，基于自我表达(fluency)、理解能力(comprehension)、复述能力(repetition)、命名能力(naming)等四项子测试计算失语指数(Aphasia Quotient, AQ)。AQ分数是将自我表达、理解能力、复述能力、命名能力各项目的得分总和乘以2计算得出的。发音器官功能执行能力评估表将发音器官功能的改善程度以0.0-2.5分之间的分数进行评估。为评估患者左侧半身不完全麻痹症状的进展情况，实施了Medical Research Council(MRC)提出的肌肉手动测试(Muscle Manual Test, MMT)，并为观察脑出血部位的进展情况进行了B-CT扫描。
表1：发音器官功能评估
| 评估分数 | 执行能力评估 | 评估时考虑的事项 |
|---|---|---|
| [0.0] | 非常严重 | ① 无法自行执行各阶段主要活动。 ② 无法模仿治疗师的示范（即使有辅助帮助也无法执行）。 ③ 面部表情不对称非常明显。 ④ 以过慢速度重复无意义音节，无法听清是什么音。 ⑤ 元音构形异常，/啊/延长发音长度不足3秒，且发音时音调无变化。 |
| [1.0] | 稍可执行 | ① 能够执行各阶段主要活动，但程度非常轻微。 ② 能够略微模仿治疗师的示范（在辅助帮助下可略微执行）。 ③ 休息时面部不对称，运动时更加明显。 ④ 以缓慢速度重复无意义音节，能略微听清是什么音。 ⑤ 元音构形相对较好，但延长发音长度仅限于5秒左右，发音时音调变化轻微。 |
| [1.5] | 一定程度可执行 | ① 能够自行一定程度执行各阶段主要活动（仍需辅助帮助）。 ② 休息时和运动时面部不对称略有表现。 ③ 无意义音节重复发音速度略慢，能一定程度听清，但略显异常。 ④ 元音构形良好，但延长发音长度仅限于10秒左右，发音时音调有一定变化。 ⑤ 相关发音器官的紧张维持在1秒~3秒以下。 |
| [2.0] | 相对良好执行 | ① 能够相对良好地执行各阶段主要活动。 ② 休息时几乎无面部不对称，仅运动时略有表现。 ③ 以相对较快速度发音，发音清晰度良好。 ④ 元音构形相对良好，延长发音长度约15秒，发音时音调变化相对较好。 ⑤ 相关发音器官的紧张维持约3秒~5秒。 |
| [2.5] | 非常良好执行 | ① 能够非常良好地自行执行各阶段主要活动。 ② 休息时和运动时几乎无面部不对称。 ③ 以非常快速度重复无意义音节（正常），发音清晰度高。 ④ 元音构形良好，延长发音长度20秒以上，发音时音调变化明显。 ⑤ 相关发音器官的紧张维持5秒以上。 |
4. 治疗
从2019年3月19日至2019年3月29日进行了为期10天的住院治疗，出院后每周进行2次门诊治疗。治疗期间，同时进行了某大学医院神经科处方的西药治疗(Cinalong 10 mg(M)/ Olmetec 20 mg(M)/ Lixiana(M)/ Lipitor 20 mg(E)/ Keppra 500 mg(B)/ Singulair 10 mg(E)/ Mucopect(E)/ Asima 400 mg(E)/ Mago 500 mg(T)/ Gaster 20 mg(B)/ Mucosta 100 mg(E))。针灸治疗在住院期间使用0.20×30 mm不锈钢针(东방针具制作所，一次性毫针)，每天2次，留针20分钟。选取了五输穴中双侧手太阴肺经(手太陰肺經)、足厥阴肝经(足厥陰肝經)、足阳明胃经(足陽明胃經)的火穴，即LU10(鱼际)、KI2(然谷)、ST41(解溪)，共6个穴位，针刺深度为1.0-1.5 cm，以产生得气感。在门诊治疗期间，每周进行2天，每天1次针灸治疗。韩药治疗从2019年3月19日至2019年3月21日给予顺气饮(順氣飮)，由于患者持续出现气力低下、全身多汗及缓脉症状，从2019年3月22日至2019年3月29日改为补元汤(補元湯)给予(表2, 表3)。韩药每天3次，饭后30分钟，3帖3包，每包120 cc剂量给予。出院后门诊治疗中，根据患者及家属意愿停止了韩药治疗。
表2：顺气饮处方
| 药材名称 | 药品名称 | 剂量(g) |
|---|---|---|
| 人参 | Ginseng Radix | 8 |
| 白茯苓 | Poria Cocos | 8 |
| 橘皮 | Citrus Aurantium | 6 |
| 黄芪 | Astragali Radix | 6 |
| 石菖蒲 | Acori Graminei Rhizoma | 4 |
| 草豆蔻 | Alpiniae Katsumadau Semen | 4 |
| 山楂 | Crataegi Fructus | 4 |
| 生姜 | Zingiberis Rhizoma Crudus | 4 |
| 肉桂 | Cinnamomi Cortex | 4 |
| 干姜 | Zingiberis Rhizoma | 4 |
| 附子(盐) | Aconiti Lateralis Radix Preparata | 4 |
| 半夏 | Pinelliae Rhizoma | 2 |
| 大腹皮 | Arecae Pericarpium | 2 |
| 甘草 | Glycyrrhizae Radix | 2 |
| 总量 | 62 |
表3：补元汤处方
| 药材名称 | 药品名称 | 剂量(g) |
|---|---|---|
| 人参 | Ginseng Radix | 8 |
| 黄芪 | Astragali Radix | 8 |
| 白茯苓 | Poria Cocos | 8 |
| 橘皮 | Citrus Aurantium | 4 |
| 川芎 | Cnidii Rhizoma | 4 |
| 石菖蒲 | Acori Graminei Rhizoma | 4 |
| 当归 | Angelicae Gigantis Radix | 4 |
| 生姜 | Zingiberis Rhizoma Crudus | 4 |
| 肉桂 | Cinnamomi Cortex | 4 |
| 干姜 | Zingiberis Rhizoma | 4 |
| 附子(盐) | Aconiti Lateralis Radix Preparata | 4 |
| 香附子 | Cyperi Rhizoma | 4 |
| 甘草 | Glycyrrhizae Radix | 2 |
| 总量 | 62 |
5. 经过
治疗前2019年3月19日进行的K-WAB检查的失语商数(AQ)得分为6.4，但在接受住院和门诊治疗后的2019年4月30日评估中上升至21.4。各项得分从治疗前的自我表达0分、理解能力3.2分、复述能力0分、命名能力0分，改善为治疗后的自我表达1.2分、理解能力6.1分、复述能力2.4分、命名能力1.0分。发音器官功能执行能力评估显示，治疗前2019年3月19日为0.0分，治疗开始9天后的2019年3月28日为1.0分，治疗开始42天后的2019年4月30日为1.5分，呈现出改善的结果。
左侧半身不完全麻痹症状入院时MMT评估为G3+/G4-，但入院5天后MMT评估提高至G4-/G4-，可以缓慢地进行手指计数。入院7天后MMT评估达到G4/G4，能够熟练地进行手指计数，虽然使用筷子不完全，但可以使用勺子。下肢肌力也提高，可以不用轮椅而使用拐杖行走。为观察病情进展，2019年3月28日进行的B-CT检查显示，脑部无延迟性出血和再出血，与入院前2019年3月18日进行的B-CT相比，出血后产生的脑水肿有所减轻。
III. 讨论及结论
脑血管疾病后发生的障碍可分为运动能力、感觉能力、日常生活活动能力、认知能力、对话能力、情绪情感等方面。脑血管疾病发病时，运动功能和语言功能异常最为常见，后遗症中运动障碍和语言障碍也占最大比例。语言障碍包括失语症、构音障碍、失声症、神经性综合异常等，其中失语症是指理解和表达语言存在障碍。构音障碍是指构成语言的肌肉活动障碍，失声症是指声音消失，神经性综合异常则是由大脑皮层的根本变化引起，如痴呆或言语混乱，与失语症表现出不同的临床症状。
大脑半球的西尔维乌斯裂周围区域(perisylvian region)分布的神经网络是人类大脑中负责语言功能的主要部位。其中下额回(inferior frontal gyrus)的布罗卡区域(Broca's area)负责语言功能的一个轴心，该区域出现异常时，会在音韵、流畅性、语法结构等语言的运动方面产生障碍。布罗卡失语症最常见的原因是中大脑动脉(MCA)的上部分支堵塞，导致布罗卡区域周围的前部西尔维乌斯裂区域和岛皮层(insular cortex)发生脑梗塞、肿瘤、脑出血等。特别是脑血管疾病会急性损伤病变部位的皮层和白质，从而引发失语症。
布罗卡失语症患者相对而言理解能力保存较好，但由于口语的流畅性和构音能力不足，导致出现表达性或运动性语言障碍。布罗卡失语症患者常常使用简单句子结构的"电报式言语"，因为说话长度短，急于表达词语。此外，除了运动性语言障碍外，通常在听和理解语言的能力上也存在轻微障碍。
中风后的失语症主要出现在优势半球的大脑皮层语言中枢发生病变时。脑病变的位置和大小对失语症的预后影响最大。如果病变范围大，或靠近主要语言区域，或同时侵犯多个语言区域，预后较差。此外，患者的社会、经济、教育水平，患者管理程度，是否有语言治疗等也会影响失语症的预后。由脑血管疾病引起的布罗卡失语症通常在2~6个月之间语言功能恢复达到最佳，之后恢复会有局限性。布罗卡失语症相比韦尼克失语症在语言功能恢复方面的预后更好。
在韩医学中，中风后出现的失语症属于中风门，曾以舌瘖、舌癱、言语不利、言语蹇澁、中风不言等多种方式表述，并将其原因分为肾虚、胃虚、气血虚损、风热、痰塞、内脱等进行治疗。最近的韩医学研究中，有研究对脑桥出血后出现的半身不完全麻痹、吞咽困难及语言障碍患者给予清心莲子汤加减方，获得了改善效果；有研究对由中风引起的完全性失语症患者进行了电刺激头皮针灸治疗。此外，有研究对脑梗塞后发生的布罗卡失语症患者应用五行针刺法进行治疗；还有研究对脑出血后发生的流畅性失语症患者进行了包括地黄饮子在内的韩方药物治疗、针灸治疗和语言康复治疗。
初诊意见显示，患者手脚冰凉，小便清长，大便呈稀便样，且有凌晨腹泻倾向。此外，面色淡白，脉沉细，舌质淡苔白，因此通过辨证论治将患者症状辨证为肾阳虚，给予顺气饮。顺气饮由人参、白茯苓各8g，橘皮、黄芪各6g，石菖蒲、草豆蔻、山楂、生姜、肉桂、干姜、附子(盐)各4g，半夏、大腹皮、甘草各2g组成。以回阳补火、散寒除湿的附子为君药，使用肉桂、干姜等温里祛寒的药物辅助附子的效能。另外，使用人参、黄芪等补气药治疗患者的气力低下症状。服用汤药后，患者仍持续出现气力低下、缓脉和冷汗症状，因此从2019年3月22日起，在顺气饮中增加黄芪4g，并添加当归、川芎等补血药，改为补元汤服用至出院前。补元汤的组成为人参、黄芪、白茯苓各8g，橘皮、川芎、石菖蒲、当归、生姜、肉桂、干姜、附子(盐)、香附子各4g，甘草2g。针灸治疗选取了五输穴中双侧手太阴肺经(手太陰肺經)、足厥阴肝经(足厥陰肝經)、足阳明胃经(足陽明胃經)的火穴，即LU10(鱼际)、KI2(然谷)、ST41(解溪)。根据辨证论治，患者为肾虚，需要补肾，而在韩医学中，肺是声音之门，肾是声音之根源，因此治疗了手太阴肺经和足厥阴肝经。足阳明胃经的经络循行从鼻子外侧经过，进入上齿龈，绕口而出，绕唇后在承浆穴处左右经脉相会，再沿下颌后方下行至大迎穴，沿颊车穴上行至耳前，因此在经络循行上与语言功能密切相关，故也进行了治疗。
本病例的患者在被诊断为脑梗塞并接受急性期静脉内溶栓治疗后，因出现的脑出血导致运动性失语症状，当时正考虑神经外科手术，但B-CT显示出血减少，因此取消手术并前来寻求韩医治疗。脑梗塞发病时虽有运动功能下降和昏沉症状，但未出现运动性失语症状，失语症状是在脑出血后发生的。患者是左撇子，梗塞和出血部位为右侧中大脑动脉(Rt. MCA)梗塞和右侧额叶(Rt. Frontal lobe)血肿，与通常右撇子约90%和左撇子60%在左侧大脑半球出现病变时发生失语症的情况相比，并非典型病例。入院时，患者的左侧半身不完全麻痹症状在MMT评估中为G3+/G4-，运动障碍程度并不严重，但语言障碍却处于严重水平。入院时评估的K-WAB失语商数(AQ)得分为6.4，各项得分分别为自我表达0分、理解能力3.2分、复述能力0分、命名能力0分，处于无法自我表达、复述和命名的状态。在理解能力方面，虽然精神状态清醒，但对于"请举起手"等简单指令能够执行，但对于"先用钢笔指向门，再指向天花板"等复杂指令反应迟缓且无法正确执行。发音器官功能评估方面，入院当天得分为0.0分，只能重复无意义的音节，无法辨别发出的是什么音，延长发音也无法维持2秒以上。韩医治疗实施后，在语言障碍方面，住院和门诊治疗42天后，即2019年4月30日进行的K-WAB评估中，AQ分数上升至21.4，各项得分分别为自我表达1.2分、理解能力6.1分、复述能力2.4分、命名能力1.0分，特别是在理解能力和复述能力方面显著改善。发音器官功能执行能力评估方面，治疗开始9天后的2019年3月28日得分为1.0分，能够区分发出的声音，延长发音也能维持约5秒。最后一次评估即2019年4月30日的评估得分为1.5分，音节发音速度相对变快，能够进行约10秒的延长发音。除了语言障碍外，住院期间也对运动障碍进行了评估。入院第5天，MMT评估达到G4-/G4-，上肢活动能力得到改善；入院第7天，MMT评估达到G4/G4，上下肢肌力增强，能够熟练进行手指计数、使用勺子以及借助拐杖行走。为确认脑出血部位的进展情况进行的B-CT检查也显示，无延迟出血和再出血，出血后残留的脑水肿有所减轻。
本病例的意义在于，对一名因脑梗塞诊断后接受静脉内溶栓治疗而引发脑出血导致的运动性失语症患者，通过韩药治疗和针灸治疗获得了改善效果。在韩医治疗期间，除了进行脑卒中的常规西药治疗外，没有进行其他语言康复治疗，因此可以认为韩医治疗发挥了重要作用。然而，本研究也存在一些局限性，如仅限于1例病例、缺乏对照组难以与临床症状的自然过程进行比较、患者是左撇子，无法排除左撇子比右撇子更容易恢复语言功能这一预后因素的影响等。本病例患者的韩医治疗期间是从发病日起2周至2个月，虽然不能完全排除自然恢复的影响，但考虑到一般脑血管疾病引起的布罗卡失语症通常在2~6个月之间语言功能恢复达到最佳，本病例在相对较短时间内，即使不进行语言康复治疗，患者的语言功能也能从无法进行日常生活的阶段恢复到一定程度能够执行日常生活的阶段，这一点具有重要意义。为了验证中风后语言障碍的韩医治疗有效性，需要进行更加持续的临床研究和病例报告。
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