经导管主动脉瓣植入术（TAVI）被誉为“革新心脏病学领域”，是大多数70岁以上严重主动脉瓣狭窄患者的首选治疗方法。然而，心脏专家们仍对经导管瓣中瓣植入术后预防心血管事件与降低出血风险的最佳策略存在争议。
目前，严重主动脉瓣狭窄患者接受TAVI治疗后的标准实践是采用单联抗血小板治疗（如阿司匹林）或仅使用抗凝剂而不联合抗血小板药物。美国和欧洲指南基于2020年完成的POPular-TAVI试验（纳入313名患者）提出了这一建议。
近期发表在《美国心脏病学会杂志》的一项研究探讨了双联抗血小板治疗是否可能成为日益普及的瓣中瓣手术患者的更优选择。研究负责人、意大利博洛尼亚大学医院介入心脏病学专家兼意大利介入心脏病学会主席弗朗切斯科·萨亚（Francesco Saia）博士指出，瓣中瓣手术中的血栓控制策略仍研究不足。
“与天然瓣膜TAVI相比，瓣中瓣手术具有更高的临床及亚临床瓣膜血栓风险，”萨亚表示，“这可能源于双瓣架周围血流缓慢区域，或瓣膜扩张不全的相对高发率。我们旨在探究更强化的抗血栓方案是否能降低这些患者的缺血风险。”
单联治疗更受青睐
萨亚及其团队在10家意大利医疗中心对278名接受瓣中瓣TAVI手术的患者进行了单联与双联抗血小板治疗的对比研究。试验排除了存在抗凝指征的患者（如既往心房颤动或血栓病史）。一年后，双联治疗组的卒中风险略低于单联治疗组（风险比0.093，95%置信区间0.010-0.831，P=0.033），但两组在大出血事件、主要心血管缺血结局及中重度结构性瓣膜退化率方面表现相似。
这些发现是否足以推荐瓣中瓣手术患者采用双联抗血小板治疗？“坦率地说，不能，”萨亚向《Medscape医学新闻》表示，“尽管我们观察到术后卒中事件和瓣膜退化减少的趋势，但研究样本量不足，无法证明统计学显著性或改变临床实践。”
罗德岛州布朗大学健康心血管研究所介入及重症监护心脏病专家萨拉萨德拉·瓦拉巴霍苏拉（Saraschandra Vallabhajosyula）博士对此表示认同。他指出，由于样本量小且事件率低（0.6% vs 4.6%），置信区间较宽。“尽管单联抗血小板治疗存在更高血栓风险的担忧，但本研究中卒中率与其他针对天然主动脉瓣狭窄的TAVI研究相当，”这位罗德岛州及米里亚姆医院冠心病监护室主任表示，“基于这项小型研究，即使对于接受瓣中瓣TAVI的患者，也难以常规推荐双联抗血小板治疗。”
瓦拉巴霍苏拉强调，接受TAVI治疗的患者年龄日益增长，合并症更多且出血风险更高。“对于多数严重主动脉瓣狭窄患者，除非存在显著近端冠状动脉阻塞，否则术前经皮冠状动脉介入治疗并不常规实施，”这位美国心脏病学会介入领导委员会成员指出，“因此，该人群中临床相关出血风险往往超过缺血性卒中风险。”
他补充说明，在单联治疗组中，两名发生卒中的患者（占40%）事件均出现在TAVI手术当日，这可能提示手术操作因素而非术后早期血栓状态。“尽管瓣中瓣TAVI中亚临床瓣膜血栓现象可能更高，但其对临床及脑血管终点的影响尚未完全明确，”他表示，“因此，尽管本研究已发表，我仍维持标准指南对单联或双联抗血小板治疗的适应证建议。”
萨亚声明曾接受雅培、波士顿科学、爱德华兹生命科学和美敦力公司的讲座费及咨询委员会酬金。
瓦拉巴霍苏拉声明无相关财务利益冲突。
凯瑟琳·旺德西拥有逾30年面向专业医疗受众的医学写作经验。
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