重点摘要
- 由于数据不准确、人员短缺和技术过时，索赔拒付率正在上升，41%的医疗机构报告拒付率达到10%或更高。
- 经济压力和收款减少加剧了对及时支付者报销的需求，82%的医疗机构将减少拒付率列为关键目标。
- 尽管人工智能有潜力改进索赔流程，但采用率仍然很低，仅为14%，主要障碍是对准确性、合规性和培训要求的担忧。
- 人工智能解决方案在减少索赔拒付和提高重新提交成功率方面显示出潜力，69%的用户报告了积极成果。
益百利健康（Experian Health）的2025年索赔状况调查表明，拒付率上升、数据错误增多，而尽管医疗机构相信人工智能的潜力，但其采用率仍然很低。
根据益百利健康（Experian Health）的2025年索赔状况调查，医疗机构面临日益增多的索赔拒付、数据错误和人员短缺问题。尽管67%的医疗机构认为人工智能（AI）可以改进索赔流程，但只有14%已经实施了AI工具。这些发现表明认知与采用之间存在日益扩大的差距，错失了改善收入周期绩效的机会。
益百利健康（Experian Health）首席产品官克拉丽莎·里金斯（Clarissa Riggins）在接受《美国管理医疗杂志》（AJMC）采访时说："目前围绕人工智能及其在医疗技术中，特别是在收入周期中的应用，有很多讨论、辩论，我称之为创意构思。我认为重要的信息是，医疗系统和医院不必一次性彻底改造所有内容。他们可以从小处着手，逐步实施，尤其是在预算持续紧张和人员短缺的情况下。"
拒付率正在上升
调查显示，由于持续存在的数据不准确、人员短缺和技术过时问题，医疗索赔拒付率正在上升，41%的医疗机构目前经历10%或更高的拒付率，相比往年有显著增加。调查确定的主要原因包括缺失或不准确的数据（50%）、授权问题（35%）和不完整或不准确的患者注册数据（32%）。这些挑战因医疗机构43%的人员不足率而加剧，导致被拒付索赔的手动重做增加，90%的拒付索赔在重新提交前至少需要部分人工审核。
Komodo Health的先前数据显示，2018年至2024年间处方药拒付率增加了16%，特别是影响糖尿病和哮喘等慢性病的基本药物。这些拒付通常由成本控制策略（如事前授权）驱动，可能会延迟治疗、恶化健康结果，并增加患者和医疗机构的财务和行政负担。通过利用大规模健康数据和AI驱动的解决方案，各公司正致力于帮助医疗机构减少拒付影响、简化申诉流程并改善患者获得护理的机会。
纽约西奈山医院（Mount Sinai）内科医生克里斯托弗·戈尔德博士（Christopher Gold, DO）在接受AJMC采访时说："保险索赔拒付肯定会影响患者护理。它们可能给患者带来压力或不便。有时，它们可能带来进一步问题或医疗并发症的风险。它们会在临床、财务和心理上影响患者。"
资格检查系统的碎片化也是医疗收入周期中的一个日益增长的挑战，导致索赔处理时间延长和拒付增加。报告发现，81%的医疗机构现在使用2种或更多解决方案来在登记时收集患者信息——高于2024年的79%。对多个系统的依赖造成了效率低下和冗余，要求工作人员重新运行资格检查并手动协调数据。结果是工作流程变慢、行政负担加重以及错误风险增加，这可能导致拒付，凸显了对简化、集成的资格验证解决方案的需求。
此外，调查显示经济压力正在加剧对及时支付者报销的紧迫性，73%的受访者（高于2024年的68%）表示经济状况和收款减少加剧了这一需求。这种财务压力正在推动医疗机构明确优先事项，调查显示82%的受访者将减少拒付列为组织关键目标。
人工智能是关键，但采用率仍然很低
调查显示，在资格系统碎片化和经济压力下，为改善拒付率的紧迫性促使41%的医疗机构在过去一年升级或更换了索赔管理技术。然而，仍存在显著差距，只有56%的医疗机构表示其当前索赔技术足以满足收入周期需求——远低于2022年的77%——这表明索赔管理面临的挑战日益增长，以及对创新的需求。
尽管认识到人工智能解决这些问题的潜力，67%的医疗机构相信人工智能可以改进索赔流程，但调查显示采用率仍然很低，仅为14%。这一差距归因于对人工智能准确性、健康保险可携性和责任法案（HIPAA）合规性、培训要求及其理解特定支付者规则能力的担忧。
在当前在其索赔流程中使用人工智能的医疗机构中，采用形式有多种。总计10%已开发内部AI解决方案，40%依赖技术供应商的产品，49%使用内部和供应商提供工具的组合。结果令人鼓舞，69%的这些用户报告称，AI解决方案已减少索赔拒付和/或提高了重新提交的成功率，展示了人工智能在简化收入周期工作流程和改善财务成果方面的日益增长的潜力。
里金斯表示："我认为人工智能在索赔中最强大的应用实际上是关于如何在错误到达支付者之前、在就诊另一侧之前防止错误。医疗机构和医疗系统可以做很多事情，确保回到理解端到端收入周期流程，在最开始、在入口点嵌入人工智能或变革性技术，这样在前期，可以轻松标记任何缺失的文件、任何缺失或不正确的 demographics 数据，以及我们所知道的或拥有的数据显示实时支付者特定要求的任何内容。"
是否是时候更换当前的索赔管理系统？
调查显示，在收入周期内管理索赔是一个不断演变的挑战，政策变化、合同更新、授权修改、代码变更和新出现的安全问题使去年的解决方案效果降低。反映这一现实，超过一半的医疗机构（54%）每年审查或评估其索赔管理流程。尽管更换整个索赔管理平台仍然是一个重大任务，但可能被认为是必要的。
调查显示，拒付率上升是推动更好索赔管理系统的主要因素，39%的医疗机构提及，其次是性能更好的技术潜力（29%）、标准年度评估（27%）、安全问题（26%）和主要依赖手动流程（21%）。这些因素说明了为什么索赔管理技术在追求效率和改善财务绩效的过程中不断被重新评估。
此外，里金斯解释说，医疗索赔管理中的人工智能解决方案需要可持续和战略性实施。医疗机构应关注几个关键领域。首先，他们应优先考虑财务成果和员工工作流程缓解，例如降低拒付率、缩短应收账款天数和节省时间。同样重要的是使用报告和分析来衡量绩效并持续展示价值。医疗机构还应确保AI工具能够学习和适应动态的支付者规则和政策，这些规则和政策在不断变化。最后，组织应期望AI解决方案持续证明其价值，不仅支持短期收益，还支持系统的长期财务健康。
里金斯说："指标不能只是一个一次性交易，在最初的90天后，每个人都高兴地互相拍背。它必须持续运行，这同样重要。"
总体而言，确保数据准确性和快速提交干净索赔长期以来一直是收入周期领导者的主要优先事项，而技术在简化这些流程中发挥着关键作用。自动化，越来越多地由AI增强，为更准确的索赔和更快的报销带来了希望。
参考文献
- 益百利健康（Experian Health）的第三届年度索赔状况调查发现，拒付率在挑战加剧的情况下仍在上升。益百利健康（Experian Health）. 新闻稿。2025年9月22日。访问于2025年9月25日。
- Grossi G, 斯坦因佐尔 P. 随着索赔拒付激增，人工智能和数据驱动的洞察使临床医生和医院能够反击。《美国管理医疗杂志》（AJMC）。2025年3月13日发表。访问于2025年9月30日。
- 索赔状况：2025年。益百利健康（Experian Health）。2025年9月22日。访问于2025年9月25日。
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