蝶骨嵴脑膜瘤表现为急性脑梗死一例 - 心脑血管

【病例报告】

韩国神经外科学会杂志 2014; 55(2): 99-102.

在线发表: 2014年2月28日

DOI: 10.3340/jkns.2014.55.2.99

蝶骨嵴脑膜瘤表现为急性脑梗死

Jun Kyeung Ko, M.D., Ph.D.，Seung Heon Cha, M.D., Ph.D.，Chang Hwa Choi, M.D., Ph.D.

釜山国立大学医院神经外科，医学研究所，韩国釜山

通讯作者：Chang Hwa Choi, M.D., Ph.D.，地址：韩国釜山西区Gudeok-ro 179号，釜山国立大学医院神经外科，邮编602-739，电话：+82-51-240-7257，传真：+82-51-244-0282，电子邮箱：chwachoi@pusan.ac.kr

收稿日期：2013年10月11日；修回日期：2014年1月11日；接受日期：2014年1月15日

（开放获取，遵循知识共享署名-非商业性使用 3.0 许可协议）

这是一篇开放获取文章，依据知识共享署名-非商业性使用许可协议发布，允许在任何媒介上不受限制地非商业性使用、分发和复制，但需正确引用原始作品。

摘要

一名既往健康的52岁男性因急性起病的左侧偏瘫和构音障碍就诊于急诊科。脑计算机断层扫描和磁共振检查显示右侧大脑中动脉区域急性脑梗死，以及包裹右侧颈内动脉末端的蝶骨嵴脑膜瘤。脑血管造影显示右侧近端M1段完全闭塞。CT灌注成像显示广泛的灌注-弥散不匹配区域。在接下来的48小时内，尽管进行了药物治疗，左侧无力症状仍恶化。采用双枪式技术急诊行颅内外搭桥术，肿瘤未予处理，随后患者的神经功能显著改善。我们报告一例罕见的蝶骨嵴脑膜瘤因大脑中动脉压迫导致急性脑梗死的病例。

关键词：急性脑梗死，脑膜瘤，大脑中动脉，闭塞

引言

脑膜瘤是常见的脑肿瘤，通常位于颅底[2,11,13]。由于其位置，这些肿瘤可能影响颈内动脉部分并损害脑血流。短暂性脑缺血发作是颅底脑膜瘤已知的并发症。然而，由脑膜瘤引起的颅内动脉闭塞或阻塞导致的急性脑梗死极为罕见[4,9,13,15]。本文作者报告一例蝶骨嵴脑膜瘤因大脑中动脉压迫导致急性脑梗死的病例。

病例报告

一名52岁男性，无显著既往病史，因左侧偏瘫和构音障碍发作后持续十小时的嗜睡状态被送至我院急诊科。患者左侧肢体无力，上下肢肌力为4级。脑CT和磁共振检查显示右侧大脑中动脉区域急性脑梗死，以及右侧蝶骨嵴内侧部分一均匀强化的颅外肿块（图1A、B）。磁共振血管造影显示右侧颈内动脉末端完全闭塞（图1C）。梗死区域包括右侧钩回、岛叶、内侧枕颞回、基底节、辐射冠和中央前回（图1D、E）。该肿瘤符合蝶骨嵴脑膜瘤特征，包裹并压迫右侧颈内动脉末端。脑血管造影显示右侧近端M1段完全闭塞，右侧大脑中动脉区域侧支循环轻微受限，以及周围脑膜瘤的血管染色（图1F、G）。右侧大脑中动脉的血流部分由同侧大脑前动脉和大脑后动脉代偿重建，但显著减少。入院后不久进行的CT灌注成像显示右侧大脑中动脉区域达峰时间和平均通过时间显著延长，表明受累区域脑血流量明显下降（图1H）。

患者入院后开始双联抗血小板治疗、诱导高血压和扩容。然而，在接下来的48小时内，左侧偏瘫持续恶化，上下肢肌力降至2级，后续磁共振成像显示弥散加权异常区域扩大（图2A）。急诊颅内外搭桥术顺利进行。我们采用了“双枪式”技术，将颞浅动脉的两个分支分别与大脑中动脉受血动脉吻合，以增强整个大脑中动脉区域的血流，同时保留肿瘤（图2B、C）。患者在恢复室苏醒，术前无力症状在接下来48小时内显著改善。术后维持口服阿司匹林100 mg/天和氯吡格雷75 mg/天。术后第14天的CT灌注扫描显示受累区域脑血流量改善（图2D）。截至撰稿时，计划随访肿瘤。如有必要，我们考虑对脑膜瘤进行伽玛刀放射外科治疗。

讨论

脑膜瘤以脑缺血症状表现的几率尚不清楚。Komotar等人[13]回顾性分析了1985年至2001年间其机构神经外科病理服务评估的1617例脑膜瘤患者的病历，估计由颈内动脉压迫引起的脑膜瘤相关脑缺血的发生率仅为0.19%（1617例肿瘤中的3例）。

既往报告提示，位于颅底的脑膜瘤压迫颈内动脉可能产生短暂神经系统症状，如意识丧失、偏瘫、感觉异常和全面性遗忘[1,3,5,7]。然而，由脑膜瘤相关的动脉闭塞或阻塞导致的完全性脑梗死的发生率极为罕见[4,9,13,15]。我们在表1中总结了英文文献中报告的脑膜瘤导致完全性脑梗死的病例。通常，即使这些肿瘤完全包裹颈内动脉及其分叉，也不会改变血管通畅性，原因是其生长缓慢、非侵袭性以及动脉压力较高。即使因压迫发生动脉阻塞，通过Willis环的侧支血流也能很好地代偿。另一方面，低压力、薄壁的皮质静脉和硬脑膜窦则常受脑膜瘤影响[8]。然而，肿瘤生长缓慢使得大量侧支引流得以建立，因此仅在水后损伤这些代偿通路后才报道了由静脉功能不全导致的皮质梗死[12]。在本病例中，脑膜瘤包裹并闭塞了右侧颈内动脉末端，可能导致大脑中动脉区域急性梗死。根据磁共振观察到的梗死模式（包括分水岭区和大脑皮质），卒中可能归因于脑膜瘤外部压迫导致的血液动力学低灌注，以及狭窄动脉内血栓形成继发的动脉至动脉血栓栓塞。此外，初次脑血管造影提示颈内动脉末端有残端血栓。患者无血管病变或其他已知卒中病因的证据。

尽管1985年国际随机颅内外搭桥研究和2011年颈动脉闭塞手术研究随机试验的结果令人沮丧[6,17]，但我们认为，对于某些在急性期也经历药物难治性血液动力学卒中的患者，手术血运重建可能有效，因此我们继续在选定的患者中实施颅内外搭桥手术，并取得了良好结果。实际上，早期颅内外搭桥治疗急性缺血性卒中的安全性尚未得到充分讨论。传统上认为急性脑缺血时手术血运重建是禁忌的，因为早期血运重建会导致再灌注引起的出血和卒中率增加。尽管如此，仍有一些患者需要或可能从早期颅内外搭桥中获益。近期出版物报告了在主要血液动力学衰竭的亚组患者中取得了有希望的结果，使得早期颅内外搭桥的有效性存在争议[10,14,16]。对于梗死面积相对较小、灌注-弥散不匹配增加、症状波动或进展且对药物或血管内治疗无效的患者（如本病例），早期低流量搭桥可能更有助于增加缺血脑区域的血流，同时最大程度降低再灌注相关出血并发症的风险。此外，当缺血半暗带区域广泛时，我们毫不犹豫地使用颞浅动脉的两个分支作为供体，通过增加总有效血流量来增强半球整体灌注。

结论

我们报告一例由蝶骨嵴脑膜瘤压迫大脑中动脉导致急性脑梗死的病例，通过双枪式搭桥成功治疗，并总结了临床特征和文献回顾。

致谢

本研究受釜山国立大学两年期研究基金资助。

参考文献（此处仅列出作者、年份、标题、期刊和PMID，已删除所有URL链接）

Araga S, Fukada M, Kagimoto H, Inagawa T, Takahashi K. Transient global amnesia and falcotentorial meningioma--a case report. Jpn J Psychiatry Neurol. 1989; 43:201–203. PMID: 2796031.
Bitzer M, Topka H, Morgalla M, Friese S, Wöckel L, Voigt K. Tumor-related venous obstruction and development of peritumoral brain edema in meningiomas. Neurosurgery. 1998; 42:730–737. PMID: 9574636.
Cameron EW. Transient ischaemic attacks due to meningioma--report of 4 cases. Clin Radiol. 1994; 49:416–418. PMID: 8045068.
Cheng HT, Wang CC, Chio CC, Kuo JR. Sphenoid ridge meningioma presenting as ischemia stroke. ANZ J Surg. 2011; 81:751–752. PMID: 22295325.
Davidovitch S, Gadoth N. Neurological deficit-simulating transient ischemic attacks due to intracranial meningioma. Report of 3 cases. Eur Neurol. 1988; 28:24–26. PMID: 3366148.
The EC/IC Bypass Study Group. Failure of extracranial-intracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke. Results of an international randomized trial. N Engl J Med. 1985; 313:1191–1200. PMID: 2865674.
Fazi S, Barthelemy M. Petroclival meningioma mimicking the presentation of a transient ischemic attack. Acta Neurol Scand. 1994; 89:75–76. PMID: 8178634.
Halbach VV, Higashida RT, Hieshima GB, Dowd CF, Barnwell SL. Venography and venous pressure monitoring in dural sinus meningiomas. AJNR Am J Neuroradiol. 1989; 10:1209–1213. PMID: 2512784.
Heye S, Maleux G, Van Loon J, Wilms G. Symptomatic stenosis of the cavernous portion of the internal carotid artery due to an irresectable medial sphenoid wing meningioma: treatment by endovascular stent placement. AJNR Am J Neuroradiol. 2006; 27:1532–1534. PMID: 16908574.
Horiuchi T, Nitta J, Ishizaka S, Kanaya K, Yanagawa T, Hongo K. Emergency EC-IC bypass for symptomatic atherosclerotic ischemic stroke. Neurosurg Rev. 2013; 36:559–564. discussion 564-565. PMID: 23821132.
Ishikawa M, Nishi S, Aoki T, Takase T, Wada E, Oowaki H, et al. Predictability of internal carotid artery (ICA) dissectability in cases showing ICA involvement in parasellar meningioma. J Clin Neurosci. 2001; 8(Suppl 1):22–25. PMID: 11386821.
Kiya K, Satoh H, Mizoue T, Kinoshita Y. Postoperative cortical venous infarction in tumours firmly adherent to the cortex. J Clin Neurosci. 2001; 8(Suppl 1):109–113. PMID: 11386838.
Komotar RJ, Keswani SC, Wityk RJ. Meningioma presenting as stroke: report of two cases and estimation of incidence. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003; 74:136–137. PMID: 12486289.
Lee SB, Huh PW, Kim DS, Yoo DS, Lee TG, Cho KS. Early superficial temporal artery to middle cerebral artery bypass in acute ischemic stroke. Clin Neurol Neurosurg. 2013; 115:1238–1244. PMID: 23266265.
Masuoka J, Yoshioka F, Ohgushi H, Kawashima M, Matsushima T. Meningioma manifesting as cerebral infarction. Neurol Med Chir (Tokyo). 2010; 50:585–587. PMID: 20671387.
Nussbaum ES, Janjua TM, Defillo A, Lowary JL, Nussbaum LA. Emergency extracranial-intracranial bypass surgery for acute ischemic stroke. J Neurosurg. 2010; 112:666–673. PMID: 19499983.
Powers WJ, Clarke WR, Grubb RL Jr, Videen TO, Adams HP Jr, Derdeyn CP, et al. Extracranial-intracranial bypass surgery for stroke prevention in hemodynamic cerebral ischemia: the Carotid Occlusion Surgery Study randomized trial. JAMA. 2011; 306:1983–1992. PMID: 22068990.

图1. A和B：钆增强T1加权冠状位和轴位磁共振图像显示脑膜瘤包裹右侧海绵窦内的颈内动脉。C：磁共振血管造影显示右侧颈内动脉末端完全闭塞。D和E：轴位弥散加权磁共振成像证实右侧大脑中动脉区域急性脑梗死，包括右侧钩回、岛叶、内侧枕颞回、基底节、辐射冠和中央前回。F和G：右侧颈内动脉注射脑血管造影显示右侧近端M1段完全闭塞，周围脑膜瘤血管染色，右侧大脑中动脉区域无明显侧支血流。H：初始CT灌注扫描显示右侧和左侧半球之间显著不对称，右侧大脑中动脉区域明显低灌注。

图2. A：入院第二天选择的轴位弥散加权磁共振成像显示弥散加权异常区域扩大，与患者症状性临床进展相符。术后图像，右侧颈外动脉造影的侧位（B）和前后位（C）视图显示通过右侧颞浅动脉的搭桥血管（箭头）使大脑中动脉多个分支充盈良好。D：两周后CT灌注扫描显示达峰时间缩短，表明双枪式搭桥术后脑血流量明显改善。

表1. 脑膜瘤导致完全性脑梗死的报告病例总结

注：ICA：颈内动脉，MCA：大脑中动脉，ACA：大脑前动脉，A2：ACA第二段，M1：MCA第一段。

【全文结束】