亮点
• 大多数接受心理治疗的MS患者并未获得循证疗法。
• 认知障碍预示着MS中循证疗法的使用减少。
• 处理速度和执行功能的缺陷推动了这一关联。
• 认知功能障碍与MS中支持性/未明确心理治疗的使用无关。
摘要
背景
认知行为疗法（CBT）和正念干预（MBI）可以减轻多发性硬化症（MS）患者的抑郁症状和焦虑。然而，MS患者对心理治疗的使用仍然不足。
目的
评估认知功能障碍是否与MS患者的心理治疗使用相关。
方法
在加拿大一家神经精神科诊所连续就诊的253名接受精神科治疗的MS患者样本中，认知障碍定义为其在MS认知功能最低评估（MACFIMS）测试中超过2项测试得分低于常模数据1.5个标准差以上。既往精神科治疗使用被分为单纯药物治疗、循证心理治疗（CBT或MBI）或支持性/未明确心理治疗。协变量包括年龄、性别、受教育程度、就业状况、扩展残疾状态量表（EDSS）评分、病程、亚型、疾病修正治疗使用情况以及医院焦虑抑郁量表评分。采用多项逻辑回归模型评估认知障碍与既往精神科治疗使用之间的关系，并对协变量进行校正。
结果
平均年龄为43.3岁，73.5%为女性，中位EDSS为2.0，51.0%存在认知障碍，36.0%曾接受CBT或MBI。在控制混杂变量后，认知障碍与循证心理治疗使用减少相关（OR=0.34，95%CI[0.15–0.79]，p=0.012），但与支持性/未明确心理治疗使用无关（OR=0.79，95%CI[0.37–1.71]，p=0.55）。
结论
在MS患者中，认知功能障碍与循证心理治疗使用减少独立相关。
关键词
多发性硬化症；认知；对症治疗；心理治疗；抑郁
1. 引言
多发性硬化症（MS）是一种免疫介导的脱髓鞘疾病，全球约有280万人受累。抑郁和焦虑在MS患者中常见，但有时未被充分认识，导致生活质量下降、药物依从性差和失业。这些神经精神疾病的治疗通常包括精神药物和/或心理治疗。在心理治疗方面，当前证据支持认知行为疗法（CBT）和正念干预（MBI）在减轻抑郁和焦虑症状方面的益处。CBT侧重于通过改变思维和行为来减轻痛苦，而MBI旨在培养对当下的非评判性觉知。尽管这些方法不同，但两者都是短期、以技能为中心的心理治疗，在MS患者中已显示出疗效。
有4.5%–53%的MS患者使用心理治疗服务。这一宽泛的估计范围可能是由于心理治疗定义（例如谈话治疗与专业心理支持）的差异、数据收集方式的不同或不同临床环境中心理治疗的可及性。在一项研究中，约40%的参与者希望获得专业心理支持，但未能获得，这表明MS患者虽然有兴趣，但获取心理治疗存在困难。此外，在接受心理治疗的MS患者中，只有三分之一接受了CBT或MBI。MS患者最常使用的专业支持是咨询或支持性心理治疗。尽管一些MS患者可能无论采用何种方式都能从心理治疗或支持中受益，但CBT和MBI在减轻抑郁和焦虑症状方面比支持性治疗、放松导向项目或心理教育干预更有效。MS患者中存在循证心理治疗使用的缺口。
循证心理治疗可能因难以定期出勤或完成作业，以及针对MS患者特定残疾体验的心理治疗有限而难以完成。例如，增加的身体残疾与任何形式的心理治疗使用减少相关。认知功能障碍可能是另一种影响心理治疗使用的残疾形式。
34%–65%的MS患者存在认知障碍，导致工作能力下降、沟通困难和日常生活活动能力受损。然而，尚无研究评估神经心理学测试确定的认知功能是否与MS患者的心理治疗使用相关。本研究旨在解决这一未解答的问题。
2. 方法
2.1. 参与者
参与者为253名确诊MS、年龄18–65岁、接受精神科治疗（药物和/或治疗）并在2024年至2025年期间在多伦多一家三级神经精神科诊所作为常规护理完成神经认知测试的连续样本。
2.2. 测量
人口学测量包括年龄（岁）、性别、受教育程度（年）和就业状况（在职或非在职）。疾病相关测量包括身体残疾（通过扩展残疾状态量表评分评估）、病程（年）、MS亚型（复发型或进展型）和疾病修正治疗使用情况（有或无）。使用医院焦虑抑郁量表的分量表评分测量当前的焦虑（HADS-A）和抑郁（HADS-D）症状。HADS-A和HADS-D分数进行了均值中心化，并计算了一个交互变量（HADS-A × HADS-D）以检测对MS认知的可能影响。仅在存在抑郁的情况下，焦虑可能影响认知功能障碍，这强调了控制共病抑郁和焦虑症状影响的必要性。
认知障碍采用MS认知功能最低评估（MACFIMS）神经认知量表进行评估，该量表已在MS患者中得到验证。MACFIMS量表包括：控制性口语词汇联想测验（COWAT）、线条方向判断测验（JOLO）、加州语言学习测验第二版的总学习（CVLT_TL）和延迟回忆（CVLT_DR）分数、简短视觉空间记忆测验修订版的总学习（BVMT_TL）和延迟回忆（BVMT_DR）分数、符号数字模式测验（SDMT）、节奏听觉连续加法测验3秒版（PASAT_3sec）和2秒版（PASAT_2sec）、以及Delis-Kaplan执行功能系统的正确分类（DKEFS_CS）和描述性分数（DKEFS_DS）。特定认知缺陷定义为每个MACFIMS测试的原始得分低于匹配常模数据1.5个标准差以上。认知障碍定义为三项或以上测试存在认知缺陷，与此前研究一致。
既往精神科治疗通过参与者自我报告进行评估。参与者被分为以下“既往治疗亚组”：（1）单纯药物治疗，（2）循证心理治疗（如CBT或MBI），或（3）支持性/未明确心理治疗。“单纯药物治疗”被设为参考类别。心理治疗亚组中的参与者可能也接受过基于药物的神经精神治疗。记录了每个亚组中既往基于药物的治疗（有或无）情况。
2.3. 统计分析
采用t检验（连续变量）和卡方检验（分类变量）比较有无认知障碍者之间的人口学变量、疾病相关因素、焦虑和抑郁症状以及既往精神科治疗。在主要分析中，采用多项逻辑回归模型检验认知障碍（有或无）是否与所接受的精神科治疗相关，校正年龄、性别、受教育程度、就业、EDSS评分、病程、MS亚型、疾病修正治疗使用、HADS-A、HADS-D以及HADS-A × HADS-D评分。在次要分析中，重复这些多项逻辑回归模型，以评估MACFIMS各测试中特定认知缺陷与所接受精神科治疗之间的关系，并控制相同的协变量。所有分析的显著性水平设为p < 0.050。每个回归模型中通过列表删除处理可能因参与者拒绝完成特定认知测试而出现的缺失数据。
3. 结果
表1包含样本描述性数据。参与者平均年龄为43.32岁（标准差10.84），73.52%为女性，中位EDSS评分为2.00（四分位距1.50–3.50）。36%曾接受CBT或MBI（其中79.12%曾接受基于药物的治疗），45.06%曾参与支持性/未明确心理治疗（其中65.79%曾接受基于药物的治疗），18.97%仅使用精神药物。如表2所示，认知障碍与年龄较大（p=0.030）、就业减少（p<0.00001）、身体残疾增加（p<0.00001）、病程延长（p=0.035）以及复发缓解型MS概率降低（p=0.0030）相关。在未校正协变量时，有无认知障碍者在精神科治疗使用方面存在显著差异（p=0.0064）。控制协变量后，有认知障碍的MS患者接受循证心理治疗（CBT或MBI）的几率比接受单纯药物治疗降低66%（OR=0.34；95% CI [0.15–0.79]，p=0.012）。认知障碍与支持性/未明确心理治疗的使用无独立关联（OR=0.79，95% CI [0.37–1.71]，p=0.55）。仅一名参与者数据缺失，被排除在主要分析之外。
表1. 研究参与者的临床和人口学特征。
（表格内容略，包括年龄、教育、EDSS、病程、HADS-A、HADS-D、性别、就业、复发缓解型MS、DMT使用、认知障碍、特定认知缺陷、精神科治疗使用等数据）
表2. 按认知障碍状态分层的临床和人口学特征。
（表格内容略，包括有无认知障碍组的比较，以及卡方检验结果）
表3显示了次要分析的优势比。SDMT（p<0.00001）、DKEFS_CS（p=0.0079）、DKEFS_DS（p=0.0049）、COWAT（p=0.0022）和PASAT_3sec（p=0.013）上的认知缺陷与接受循证心理治疗的几率降低独立相关。在所有次要回归模型中，认知缺陷与支持性/未明确心理治疗的使用无独立关联。
表3. 特定认知缺陷与心理治疗使用的关系，控制人口学、疾病相关和神经精神协变量。
（表格内容略，包括各认知缺陷与循证心理治疗、支持性/未明确心理治疗的OR及p值）
4. 讨论
我们的研究报告了MS患者中认知障碍与循证心理治疗使用减少之间的关联。值得注意的是，这种关联在控制潜在混杂变量后仍然存在，并且不适用于接受支持性/未明确心理治疗的个体。处理速度和执行功能的缺陷似乎是驱动这一关联的因素。我们意识到这种横断面分析无法建立因果关系，因此讨论了这一发现的可能解释。
先前的研究表明，身体残疾增加和病程延长与心理治疗使用减少相关。然而，尚无研究评估基于表现的认知功能的影响。填补这一文献空白，我们的研究表明，有认知功能障碍的MS患者接受循证心理治疗（即CBT或MBI）的可能性较小。尽管未经检验，但认知障碍可能给联系循证心理治疗带来挑战，或者系统障碍（例如认知适应性心理治疗的有限可及性）可能干扰获取。临床医生甚至可能质疑技能型疗法对认知功能障碍患者的益处。尽管CBT和MBI在减轻MS患者抑郁和焦虑症状方面有效，但关于认知功能障碍是否影响治疗反应的证据有限。一项先前研究表明，认知主诉不能预测CBT反应，而一项小型研究表明，执行功能障碍可预测对抗抑郁药治疗的反应降低，但不预测对CBT的反应。需要进一步研究来检验这种可能干扰获取护理的临床假设。
另一种可能的解释是，循证心理治疗可增强MS患者的认知功能。尽管关于CBT对MS认知影响的研究有限，但最近的综述（证据质量较低）表明，MBI可能增强工作记忆和执行功能。在一般人群中，抑郁症状缓解后，认知表现有轻微改善，且循证心理治疗对执行功能可能有潜在益处。因此，值得注意的是，循证心理治疗与认知功能障碍之间最强的关联出现在评估处理速度和执行功能的测试中，如SDMT、DKEFS、PASAT和COWAT。正如最近一篇综述所建议的，高质量试验应评估CBT或MBI是否改善MS患者的认知功能。同样有必要提及的是，MS中循证心理治疗使用与认知之间的关系可能是双向的，这解释了本研究中的强效应。
值得注意的是，与认知功能障碍的关联是循证心理治疗所特有的，而非支持性/未明确心理治疗。先前研究表明，CBT和MBI在减轻抑郁和焦虑症状方面优于基于支持或教育的干预措施。CBT和MBI都侧重于学习新的方法来减轻痛苦。这与MS患者中问题导向应对方式对生活质量的保护作用（相对于情绪导向或回避导向方式）一致。目前尚不清楚参与循证心理治疗是否能增强MS患者的认知储备或情感储备。然而，大多数MS患者并未接受循证心理治疗。这些数据支持在MS诊所中为有认知功能障碍的患者建立专门的心理治疗途径。
研究局限性包括回顾性研究设计、依赖自我报告的心理治疗使用、样本偏向于残疾程度较轻和复发型MS患者，以及缺乏特定抗抑郁药物的数据。在三级神经精神科诊所的背景下，既往心理治疗使用率高于一般MS人群的估计值。尽管如此，本研究强调认知障碍，特别是处理速度和执行功能方面的障碍，与MS患者循证心理治疗使用减少相关。虽然我们的横断面分析无法阐明这种关联的原因，但本研究确定了关于谁未接受循证心理治疗的进一步研究途径，并支持开展随机对照试验以评估循证心理治疗是否可能改善MS患者的认知功能。对这些问题的回答可能改善MS患者获取循证心理治疗的机会。
伦理考虑与参与同意
本研究按照赫尔辛基宣言进行，并于2021年12月30日获得Sunnybrook健康科学中心伦理委员会批准（第5263号），书面知情同意要求被豁免。
数据可用性
数据集可根据合理要求从通讯作者处获取。
资助
本研究由Sunnybrook医院基金会资助。资助方在研究设计、数据收集、分析和解释、报告撰写以及提交文章发表的决定中未发挥任何作用。
CRediT作者贡献声明
David E. Freedman：写作 – 审阅与编辑、写作 – 初稿、方法学、正式分析、概念化。Jiwon Oh：写作 – 审阅与编辑、概念化。Anthony Feinstein：写作 – 审阅与编辑、写作 – 初稿、监督、方法学、数据管理、概念化。
利益冲突声明
作者声明以下可能被视为潜在竞争利益的财务/个人关系：David Freedman报告Sunnybrook健康科学中心提供了财务支持。David Freedman报告与诺华存在关系，包括演讲和讲课费。Jiwon Oh报告与Biogen、Roche、EMD Serono Inc存在资助赠款关系；与Biogen、EMD Serono Inc、Bristol Myers Squibb Co、Novartis、Eli Lilly and Company、Sanofi、Roche存在咨询或顾问关系；与EMD Serono Inc、Biogen、Novartis、Roche、Sanofi存在演讲和讲课费关系；与Biogen、EMD Serono Inc、Roche、Novartis、Sanofi存在董事会成员关系；以及与MS Canada存在医学咨询委员会主席关系。Anthony Feinstein报告与MS Canada、加拿大卫生研究院、Bristol-Myers Squibb Company存在资助赠款关系；与Johns Hopkins University Press、Cambridge University Press存在版税关系；以及与Novartis、Roche、Merck存在演讲和讲课费关系。
【全文结束】