约瑟夫·S·阿尔珀特（Joseph S. Alpert）医学博士；克里斯蒂安·蒂格森（Kristian Thygesen）医学博士、理学博士；艾伦·S·杰夫（Allan S. Jaffe）医学博士；哈维·D·怀特（Harvey D. White）理学博士
距今40年前，急性心肌梗死（MI）诊断所依赖的生物标志物仍存在特异性不足、实验室间检测结果可重复性差等问题。这促使科学界投入大量研究力量，开发具有高度可重复性、灵敏性和特异性的坏死心肌检测标志物。30多年前，世界卫生组织（WHO）首次尝试制定全球通用的MI诊断标准，但该标准存在显著局限性——其临床症状（如胸痛）判定存在主观差异，且未将生物标志物检测作为核心要素。
为提升MI诊断的准确性，国际多学科专家组联合制定了以临床为导向的通用诊断标准（2000年欧洲心脏病学会/美国心脏病学会联合委员会标准）。该标准已被广泛应用于临床实践与科研领域。
肌钙蛋白在通用标准中的核心作用
新一代通用标准的核心是采用高灵敏度、特异性的肌钙蛋白（troponin）生物标志物。通过连续血液样本检测，肌钙蛋白现已成为全球主流诊断指标（见图1）。其检测灵敏度可识别临床场景中微量心肌坏死，在结合心电图缺血改变等临床特征时，能明确区分急性与陈旧性心肌梗死。2007年标准在2000年基础上进行了修订（见表1）。
（图1：急性心肌梗死后生物标志物动态变化曲线。AMI：急性心肌梗死；CKMB：肌酸激酶同工酶；CV：变异系数）
标准演进的临床价值
相较于传统标志物（如CKMB），肌钙蛋白检测具有更高灵敏度，可识别肉眼无法观察的微小心肌梗死。研究证实，新标准使心肌梗死检出率显著提升，且肌钙蛋白阳性但CKMB阴性的患者短期预后优于双重阳性患者。这一发现促使部分原诊断为心绞痛的病例被重新归类为心肌梗死，对患者心理、职业选择及治疗方案产生深远影响。
病理学与临床诊断标准
病理学定义中，心肌细胞死亡源于持续缺血。临床诊断需满足两个条件：
- 心脏生物标志物出现动态变化（至少一次检测值超过99%参考上限）
- 存在心肌缺血证据（如缺血症状、新发心电图缺血改变/病理性Q波、影像学显示存活心肌丧失/室壁运动异常）
检测技术的选择
心肌肌钙蛋白I和T（cTnI/cTnT）因具有近乎绝对的心肌特异性，成为首选标志物。当无法进行肌钙蛋白检测时，CKMB质量检测是次优选择。但鉴于其更高灵敏度，肌钙蛋白仍是诊断金标准。
动态检测的关键作用
随着检测灵敏度提升，标志物动态变化模式成为区分急慢性病变的核心依据。敏感检测可使肌钙蛋白较CKMB更快呈现升高趋势（见图1），因此无需再依赖肌红蛋白等传统快速升高标志物。需注意肌红蛋白对心肌坏死诊断缺乏特异性。
临床分型体系
根据病因机制，心肌梗死可分为：
- Ⅰ型：自发性（斑块破裂/糜烂/夹层）
- Ⅱ型：供氧/需氧失衡（贫血/心律失常/血压异常）
- Ⅲ型：症状出现至死亡时间短于生物标志物上升窗口期的猝死性
- Ⅳ型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关（4a型：PCI相关性；4b型：支架内血栓）
- Ⅴ型：冠状动脉搭桥手术（CABG）相关性
诊断注意事项
除明确诊断外，需综合评估梗死范围、左心室功能残留及冠脉病变严重程度等预后因素。例如，肌钙蛋白升高但无明显缺血性心脏病证据的情况可见于：心脏挫伤、急性/慢性心衰、主动脉夹层、快速/缓慢型心律失常、应激性心肌病、横纹肌溶解合并心脏损伤、肺栓塞/严重肺动脉高压、肾功能衰竭、急性神经系统疾病、浸润性/炎症性疾病、药物毒性反应及危重症患者等（见表2）。
附录
表1：2007年心肌梗死诊断标准修订版
I. 急性/进展性心肌梗死
满足以下任一条件：
a. 肌钙蛋白超过99%参考上限并出现：
- 缺血症状
- 新发心电图缺血改变（ST-T变化/左束支传导阻滞）
- 病理性Q波形成
- 影像学显示新发存活心肌丧失/室壁运动异常
b. 典型缺血症状伴新发ST段抬高/左束支传导阻滞/冠脉新鲜血栓但未能采血的猝死病例
c. 基线正常的PCI患者，肌钙蛋白超过99%参考上限且＞3倍上限定义为围手术期心肌坏死
d. 基线正常的CABG患者，肌钙蛋白超过99%参考上限且＞5倍上限并伴随新发Q波/左束支传导阻滞/移植物/原位血管闭塞/新发存活心肌丧失
e. 尸检证实的急性心肌梗死
II. 陈旧性心肌梗死
a. 出现新的病理性Q波（有/无症状）
b. 影像学显示无收缩功能的薄层心肌且排除非缺血病因
c. 尸检证实的愈合/愈合期心肌梗死
表2：非缺血性心肌损伤的肌钙蛋白升高情况
- 心脏创伤（消融/起搏/电复律/心内膜活检）
- 急/慢性心力衰竭
- 主动脉夹层/瓣膜病/肥厚型心肌病
- 快速/缓慢型心律失常/传导阻滞
- 应激性心肌病
- 横纹肌溶解合并心脏损伤
- 肺栓塞/严重肺动脉高压
- 肾功能衰竭
- 急性神经系统疾病（卒中/蛛网膜下腔出血）
- 浸润性疾病（淀粉样变性/血色病/结节病/硬皮病）
- 炎症性疾病（心肌炎/心包炎扩展）
- 药物毒性（阿霉素/5-氟尿嘧啶/曲妥珠单抗/蛇毒）
- 危重症患者（呼吸衰竭/脓毒症）
- 大面积烧伤（＞30%体表面积）
表3：心肌梗死临床分型
I型：自发性（斑块糜烂/破裂/夹层）
II型：供氧/需氧失衡（冠脉痉挛/栓塞/贫血/心律失常/血压异常）
III型：症状出现至死亡时间短于生物标志物窗口期的猝死
IVa型：PCI相关
IVb型：支架内血栓
V型：CABG相关
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