Michael W. Rich（医学博士），华盛顿大学医学院心血管科，密苏里州圣路易斯
摘要与引言
75岁及以上人口占美国总人口6.1%，却占急性心肌梗死（MI）病例的36%和死亡病例的60%。遗憾的是，尽管75岁以上患者是具有极高病死率的大群体，大多数随机临床试验很少纳入此类人群。因此，针对高龄急性心肌梗死患者的治疗建议往往源自年轻患者的研究推断。本文综述了现有循证医学证据指导老年人急性心肌梗死早期治疗。与年轻患者类似，阿司匹林、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂应作为经选择的高龄患者的常规治疗。尽管再灌注疗法（即溶栓和直接血管成形术）的获益证据不够充分，但高龄本身不应被视为这些干预措施的禁忌症。鉴于极老年群体数据的匮乏，需要更多研究明确该快速增长高危人群的最佳药物和非药物治疗方案。
随着年龄增长，急性心肌梗死后病死率呈指数上升[1-5]。在美国，65岁以上人群仅占总人口12.6%，却占据64%的急性心肌梗死病例和超过80%的相关死亡病例。更显著的是，75岁以上人群占总人口6.1%，却占急性心肌梗死病例的36%和死亡病例的60%。
这种年龄相关预后恶化趋势表明，老年患者从有效治疗中可能获得的生存获益更大。然而，随机对照试验（RCT）中仅纳入少量75-80岁以上患者，或许正因如此，无论心脏病专科医师还是其他医生，对极老年急性心肌梗死患者的治疗普遍不够积极。
一般考虑
老年急性心肌梗死患者治疗需权衡多重因素：（1）年龄相关并发症风险增加；（2）并存疾病负担；（3）绝对生存获益预期；（4）功能状态和生活质量预期。尽管治疗决策需个体化，现有证据表明标准治疗（如阿司匹林、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂）的获益在老年患者中仍然显著。对于血流动力学稳定患者，应积极实施经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
再灌注治疗
随机试验证实，溶栓治疗可降低急性心肌梗死后早期死亡率。虽然极老年患者获益程度可能较低，但主要风险（如颅内出血）与年轻患者相似。直接PCI作为溶栓替代方案，其优势在于更低的出血风险和更高的血管开通率。对于症状发作6小时内且具备合适解剖结构的患者，直接PCI应优先考虑。
其他药物治疗
抗血小板治疗：除阿司匹林外，氯吡格雷可考虑用于接受PCI的患者。β受体阻滞剂：除非存在禁忌症，所有无休克症状患者应早期使用。血管紧张素转换酶抑制剂：对于左心室功能不全或心力衰竭患者具明确获益。他汀类药物：应作为二级预防标准方案。
总结与结论
尽管高龄患者临床试验数据有限，现有证据支持应用标准治疗方案。年龄本身不应成为限制治疗的决定因素，而应基于个体化评估。未来研究需聚焦于极老年群体的风险分层和治疗优化。
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