初始表现
主诉
胸痛、近乎晕厥
现病史
患者男性，69岁，因严重胸痛持续约4小时就诊，等待救护车期间出现近乎晕厥症状。
既往史
- 高血压病史
- 家族中有冠状动脉疾病史
体格检查
- 血压：80/p mmHg
- 心率：200次/分钟
- 呼吸：24次/分钟
- 一般情况：面色苍白、出汗
- 胸肺检查：双肺基底部可闻及湿啰音
- 心脏检查：心动过速的S1、S2心音
心电图分析
急诊室记录的心电图（图1）显示宽QRS波心动过速，心室率205次/分钟。此类心律失常更可能是室性心动过速（VT）而非伴有异常传导的室上性心动过速，根据Brugada标准：所有胸前导联均无RS波形，支持室性心动过速诊断。由于患者血流动力学不稳定，建议静脉镇静后立即行电复律治疗。可考虑快速静脉注射胺碘酮（或利多卡因），如用药后仍持续室性心动过速应立即复律。对于此类患者，腺苷和维拉帕米可能引发血流动力学恶化。
治疗过程
同步直流电复律成功恢复窦性心律（图2）。心电图提示急性前外侧心肌梗死，在显著ST段抬高的同时，胸前导联已出现深Q波。静脉使用利多卡因（或胺碘酮）在发病最初24-48小时内是合理的，如无心律失常复发通常停用。左前降支近端闭塞经介入治疗成功植入支架，超声心动图显示射血分数（EF）为25%。
专家评述
在急性心肌梗死早期出现室性心动过速或心室颤动时，通常不立即植入ICD。虽然长期随访数据有限，但历史数据显示早期出现持续性室性心律失常并存活出院的患者，其生存率与EF匹配但未发生心律失常的患者相似。需要注意的是，这些研究的随访时间相对较短。鉴于DINAMIT试验结果，预防性ICD植入通常延迟至急性期后40天以上。在此期间使用体外除颤器背心（LifeVest）是合理的选择；若左心室功能未恢复，可再行预防性ICD植入术。
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