肥胖是心房颤动发生的确立风险因素。在肥胖个体中，心脏会发生结构和电生理重塑以及心外膜脂肪的改变。为优化肥胖患者心房颤动的管理，临床医生可以从以下几个方面着手：
治疗调整，包括个性化调整β受体阻滞剂剂量、使用更高能量水平进行心脏复律，以及选择直接口服抗凝剂而非华法林进行卒中预防；
降低心房颤动发生或复发的措施，包括鼓励患者在进行消融术前减重、筛查阻塞性睡眠呼吸暂停并在发现时进行治疗、推荐减肥手术，以及使用肉毒杆菌毒素注射到心外膜脂肪垫以帮助控制术后心房快速性心律失常；
辅助治疗，如钠-葡萄糖协同转运蛋白(SGLT)2抑制剂和胰高血糖素样肽(GLP)1受体激动剂。
肥胖与心房颤动
全球约有6000万人患有心房颤动，预计到2050年这一数字将增长超过60%。
心率控制
尽管研究表明肥胖会改变亲脂性β受体阻滞剂的药代动力学，如改变药物的分布容积和分布，但临床研究显示这不会显著影响其治疗效果。目前，尚无针对肥胖患者的β受体阻滞剂剂量调整的正式建议；然而，根据临床反应个性化调整剂量并可能监测药代动力学，可能适用于使用β受体阻滞剂的肥胖患者。对于射血分数保留的心力衰竭患者，较低剂量的β受体阻滞剂和个性化方案可能有助于避免过度的心率控制和心室率低于每分钟75次。
心律控制
在肥胖患者中，由于体重较大和到心房的距离增加，需要更高的焦耳阈值才能成功进行电复律并控制心律。在肥胖患者中，常规使用200焦耳的粘性电极片不太可能成功，这表明其他电复律策略（如使用360焦耳的电极板）可能更有效。即使手术成功，肥胖合并心房颤动的患者在导管消融控制心律后，心房颤动复发率更高。接受消融术的病态（III类）肥胖患者，与I类肥胖患者以及无超重或肥胖的患者相比，发生并发症的比率更高、住院时间更长、30天住院费用更高。术前减重可降低有无肥胖患者1年内心房颤动的复发率。
抗凝治疗
事后分析和大型研究表明，直接口服抗凝剂在所有体重组（包括III类肥胖）中的安全性和有效性与华法林相当。因此，在肥胖患者中，除中重度二尖瓣狭窄或有心脏瓣膜置换术的患者外，首选直接口服抗凝剂进行卒中预防。关于心房颤动患者在减肥手术后使用直接口服抗凝剂的数据有限；在此类人群中，可能更倾向于使用华法林，直到有更多证据出现。
阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查与治疗
在肥胖和反复发作心房颤动的患者中，特别是消融术后，阻塞性睡眠呼吸暂停的患病率很高，且常被漏诊。重复的上呼吸道阻塞导致周期性氧饱和度下降和间歇性缺氧，触发去甲肾上腺素激增，增加交感神经系统活性、心率变异性及后负荷。闭合的气道产生显著的负胸内压（-60至-80毫米汞柱），增加心房壁应力和肺静脉回流，触发电生理重塑。通过迷走神经和交感神经介导的自主神经张力变化，调节离子通道表达，增强心房颤动易感性。
建议常规进行阻塞性睡眠呼吸暂停筛查和家庭睡眠呼吸暂停检测，以识别未诊断的阻塞性睡眠呼吸暂停，特别是在消融术或电复律后。STOP-BANG（打鼾、疲倦、观察到的呼吸暂停、血压、BMI、年龄、颈围和性别）评估是首选的筛查方法，因其敏感性较高（对于各种严重程度的阻塞性睡眠呼吸暂停约为90%），但特异性明显较低，约为36%。建议使用持续气道正压通气治疗，因为它可以降低进展为永久性心房颤动的风险。
减肥手术
减肥手术与新发心房颤动的低发病率相关，显示出长期心房颤动风险的可测量降低。在一项平均随访12年的回顾性研究中，与未接受减肥手术的患者相比，没有心房颤动病史但接受减肥手术的患者，发生新发心房颤动的风险较低，心房颤动缓解率较高。由于减肥手术显著降低了心房颤动和肥胖的发生风险，我们建议将此手术推荐给高风险发生新发或复发心房颤动的患者。
神经内分泌控制：肉毒杆菌毒素注射
在心外膜脂肪内存在多个神经节丛（即神经细胞体的集群），它们整合迷走神经和交感神经信号以控制心率和收缩力。增加的心外膜脂肪体积和厚度独立预测消融后心房颤动复发风险更高，可能是由炎症细胞因子、纤维化重塑和神经节丛中神经内分泌传导变化介导的。神经节丛的过度活跃通过刺激迷走神经促进心房颤动，这增加了心房对电刺激无反应的时间间隔（即心房不应期）的异质性，并通过激活交感神经系统，增强钙在心肌细胞内外的移动，缩短不应期。低氧血症、高瘦素血症和胰岛素抵抗进一步增强交感神经系统的激活。
将肉毒杆菌毒素注射到心外膜脂肪垫中的神经节丛以抑制自主神经活动，已被证明能有效控制术后心房快速性心律失常，特别是在接受心脏手术的患者中。在有阵发性心房颤动病史并接受冠状动脉旁路移植术的患者中，这种干预在术后前30天内显著降低了术后心房颤动的发生率，绝对风险降低23%（需治疗人数4.3），相对风险降低78%，与安慰剂相比。术后长达1年，接受肉毒杆菌毒素注射的患者均无心房颤动复发，且未观察到并发症。
GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂的作用
除了促进肥胖患者的体重减轻和控制糖尿病外，GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂还能减少心外膜脂肪和炎症性神经内分泌活动。在一项荟萃分析中，使用GLP-1受体激动剂司美格鲁肽的患者，新发心房颤动的发生率降低了17%（比值比0.83，95%置信区间0.70-0.98，P=0.03）。这种降低在口服制剂使用者中更为显著，心房颤动发生率降低了52%（比值比0.48，95%置信区间0.24-0.95，P=0.04）。然而，荟萃回归分析发现心房颤动风险降低与BMI之间没有关联，表明这种效果可能不仅由体重减轻介导。在另一项荟萃分析中，SGLT-2抑制剂即使在体重减轻最小的情况下，也能将新发心房颤动的风险降低24%，再次表明除了体重减轻之外的其他机制（如血流动力学效应和抗炎通路）可能解释了风险降低。GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂可能通过靶向潜在的代谢和结构因素，为肥胖患者的心房颤动提供辅助治疗。
关键要点
- 调整β受体阻滞剂剂量可能并非必要，但部分肥胖合并心房颤动的患者可能从个性化低剂量方案中获益。
- 直接口服抗凝剂通常适用于抗凝治疗，但在减肥手术后更倾向于使用华法林。
- 对肥胖患者使用360焦耳电极板进行电复律可能更有效。
- 导管消融前减重可降低心房颤动复发率并提高消融成功率。
- 应更频繁地考虑减肥手术。
- 应根据需要对患者进行阻塞性睡眠呼吸暂停的常规筛查，并使用持续气道正压通气治疗。
- 将肉毒杆菌毒素注射到心外膜脂肪垫可能有助于控制心房快速性心律失常，特别是在心脏手术后。
- GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂通过减轻体重和炎症、降低心房颤动发生和复发风险，为肥胖患者的心房颤动提供有效的辅助治疗。
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