摘要
阿尔茨海默病(AD)是全球最常见的痴呆形式。直到最近单克隆抗体(MAB)免疫疗法的出现和批准之前，AD的治疗主要集中于对症治疗。美国食品药品监督管理局(FDA)批准的药物如aducanumab，以及即将上市的新型药物，为减少AD中淀粉样蛋白斑块负担提供了令人兴奋的新疗法。尽管这一新领域对患者显示出益处，但并非没有并发症，主要是神经系统的。MABs使用增加导致发现了淀粉样蛋白相关影像异常(ARIA)。ARIA进一步分为两类：ARIA-E和ARIA-H，分别代表水肿和/或积液以及出血。ARIA被认为是由炎症反应后血管通透性增加引起的，导致血液产物和蛋白液体外渗。ARIA患者可能会出现头痛，但通常无症状，ARIA只能通过MRI诊断；放射科医生识别和监测ARIA至关重要。对这一问题的发病率增加和调查导致了分级量表和监测指南的创建，以诊断和指导使用MABs进行治疗。脑淀粉样血管病(CAA)的发病机制与ARIA相同，是其最接近的鉴别诊断，两种疾病的影像学表现相同，只有MAB给药史才能进行区分。作者讨论了MABs治疗AD的使用，扩展了ARIA及其后果，并描述了如何识别和分级ARIA以正确指导治疗。
©美国放射学会(RSNA)，2023
视觉摘要
引言
阿尔茨海默病(AD)是一种进行性不可逆的脑部疾病，逐渐损害记忆和认知功能，是全球最常见的痴呆形式(1)。虽然早期治疗方法侧重于症状控制，但最近批准的单克隆抗体(MABs)——一组疾病修饰药物——为靶向病理本身提供了方法(1,4)。AD的主要病理特征是有毒淀粉样蛋白β(Aβ)的聚集。疾病修饰药物通过清除大脑中的有毒Aβ蛋白发挥作用(1,2)。2021年6月，美国食品药品监督管理局(FDA)加速批准aducanumab(Aduhelm；Biogen)作为AD的治疗方法，标志着治疗方法的范式转变。这是第一种针对潜在病理生理过程的治疗方法，可减少Aβ。FDA确定有实质性证据表明aducanumab减少了大脑中的Aβ斑块，且这些斑块的减少可能给患者带来益处(3,4)。
最近，一种新型MAB lecanemab的III期试验显示认知下降减少，进一步加强了对MABs的支持(5,6)。这类药物的主要安全问题是神经系统的，被归类为淀粉样蛋白相关影像异常(ARIA)。ARIA可以进一步分为两大类：出血(ARIA-H)和水肿和/或积液(ARIA-E)。Lecanemab显示这些并发症的发生率约为21%(3-5,7-9)。由于MRI是唯一可用于诊断这些副作用的成像方式，国际阿尔茨海默病真实世界证据协作组织(ICARE-AD)制定了基线成像和连续监测指南(10)。随着MABs的广泛应用，在治疗前和治疗期间，神经科医生和放射科医生之间需要密切合作，以按照指南计划影像监测。对于放射科医生来说，了解ARIA的影像学表现和影像学方案至关重要，因为治疗监测MRI检查的数量预计将在未来十年呈指数级增长。
AD的神经病理学
与AD相关的两个主要病变是老年斑和神经原纤维缠结(图1)。老年斑是细胞外非血管性Aβ聚集体，更具体地说是Aβ-40和Aβ-42。老年斑源自淀粉样前体蛋白通过β-和γ-分泌酶的异常处理，导致产生和清除途径失衡(1,11-14)。Aβ单体通过酶分解和血管周围引流清除，但可能聚集形成更大的蛋白质复合物，如寡聚体、原纤维和成熟纤维。最终，这些复合物作为淀粉样蛋白斑块沉积在大脑中(11,12,14)。Aβ-40原型倾向于沉积在血管壁中，形成脑淀粉样血管病(CAA)的病理基础，而Aβ-42则作为主要AD斑块沉积在脑实质中。神经原纤维缠结是AD的第二个标志，其特征是由错误折叠和异常磷酸化的τ蛋白聚集引起的神经元内蛋白质包涵体。神经原纤维缠结最常见于内嗅皮层和海马系统，在感觉运动区域浓度最低(1,11,13)。
2018年，美国国家老龄化研究所和阿尔茨海默病协会(NIA-AA)研究框架转向AD的客观生物学定义，其中潜在病理过程可以在死后检查或通过体内生物标志物记录(15)。尸检仍是诊断标准，NIA-AA使用ABC评分系统评估AD神经病理变化。这基于淀粉样蛋白沉积的Thal阶段(A)、神经原纤维缠结的Braak阶段(B)以及阿尔茨海默病登记联盟(CERAD)神经炎性斑块评分(C)的组合(图2A)。"级联假说"假设大脑中Aβ的积累是驱动AD的主要基础过程，并为进一步聚集奠定基础(16)。现在认为淀粉样蛋白斑块沉积是AD病理生理学的关键初始步骤(17)。此外，弥漫性斑块和良性斑块比神经炎性斑块出现得早得多，因此支持在疾病早期进行治疗干预，重点是减少Aβ的产生或增加其清除(图2B-2D)(1,11,15)。
AD影像学的最新进展
2018年，随着AD研究框架的创建，许多影像学和脑脊液(CSF)生物标志物已被认可(15)。修订后的定义方案基于三组生物标志物，而不是2011年早期建议中使用的两组：淀粉样蛋白和τ(分别为A和T)。新的标准标记为AT(N)，基于Aβ、τ(神经原纤维缠结)和神经变性或神经元损伤(N)的聚集体。CSF Aβ-42或Aβ-42/Aβ-40比率以及淀粉样蛋白PET是A的标志物。CSF磷酸化τ和τ PET是T的标志物；解剖MRI、氟-18(18F)氟脱氧葡萄糖(FDG)PET和CSF总τ作为N的标志物(15)。因此，每个类别都由影像学和CSF生物标志物定义。只有在存在Aβ和病理性τ的生物标志物证据时，才能使用"阿尔茨海默病"这一术语，与临床症状无关。
PET越来越被认为是早期诊断神经退行性疾病的宝贵工具，最常见的是使用18F-FDG。FDG对大脑葡萄糖代谢的估计是非特异性的，而一类针对AD特异性蛋白(包括Aβ和τ)的新兴放射性示踪剂，比常规结构(MRI)和核(FDG PET)成像提供了更具体的信息(18-20)。随着PET/MRI的出现，单次检查可以提供关于定义的三个A/T/N类别中两个的信息。淀粉样蛋白CT/MRI-PET在AD中广泛应用，有多种FDA批准的示踪剂，包括碳-11(11C)标记的匹兹堡化合物B、碳-18(18C)标记的florbetapir和18C标记的flutemetamol。淀粉样蛋白PET对AD检测的敏感性据报道为60%-100%，大多数研究报告的敏感性大于90%(图3A, 3B)(19,21,22)。尽管存在大量各种τ PET配体，但18F-flortaucipir是唯一获得FDA批准的配体，仅在少数主要医疗中心有限可用(18,19)。τ PET还显示出在区分AD与其他神经退行性疾病方面具有很强的能力，敏感性和特异性分别约为90%和95%(23)。第二代τ示踪剂如RO948一旦获得FDA批准，可能会提供更高水平的特异性，尽管需要更多研究(22,24)。
AD的新兴疗法：前景展望？
目前批准的大多数AD治疗方法旨在改善认知症状而不改变疾病的潜在病程，以多奈哌齐等胆碱酯酶抑制剂为代表。多奈哌齐通过增加可用乙酰胆碱的水平来补偿功能胆碱能脑细胞的损失而发挥作用(2)。级联假说表明淀粉样蛋白斑块沉积是主要病理，为其他继发事件奠定基础(16)。因此，最近的大多数试验都集中在阻止淀粉样蛋白斑块形成和促进其清除上。这导致发现了MABs作为疾病修饰剂(2,3,5,6)。长期以来，人们一直认为细胞外空间中的聚集Aβ负责对神经元的细胞毒性作用。然而，越来越多的证据表明可溶性前纤维形式的Aβ也是致病的，并可能导致神经元损伤(图4A)(2,11,12)。Aβ-42形式比更丰富的Aβ-40肽具有更高的寡聚化和形成淀粉样纤维的倾向(2,11,12)。MABs的被动免疫通过解束淀粉样蛋白束和通过小胶质细胞或补体激活促进Aβ清除(图4B)(8,25)。
2021年6月，在近20年后，FDA批准了一种新的AD药物aducanumab，一种抗淀粉样蛋白MAB。Aducanumab是FDA批准的用于治疗AD的第一种也是唯一一种针对Aβ的MAB(3)。随后，许多其他MABs(如donanemab、gantenerumab)的试验接近完成，应该很快可用于临床使用。Lecanemab最近完成了III期试验，结果积极，并已获得FDA批准(6)。Aducanumab仅被批准用于轻度认知障碍和轻度痴呆患者，其在严重和晚期AD中的作用仍在研究中。
ARIA：定义和机制
阿尔茨海默病协会研究圆桌会议于2010年召集了一个工作组，就抗淀粉样蛋白试验中遇到的影像异常提供信息和建议。工作组包括学术界和工业界代表，任务是就FDA对与MABs相关的影像异常的担忧提供专家建议。这个工作组将这些异常称为"淀粉样蛋白相关影像异常"，ARIA-E代表水肿和/或积液，ARIA-H代表出血(微出血和浅表性含铁血黄素沉积)(9)。
AD的特点是实质Aβ积累增加和血管周围清除减少，导致血管壁中Aβ增加和血管平滑肌细胞受损(8,26)。随着AD进展，脑血管积累大量淀粉样蛋白，破坏血管完整性和损害血管周围Aβ清除途径(1,11,12)。在抗Aβ治疗开始后，具有预先存在淀粉样蛋白血管病理状况的血管更容易发生血管外渗事件，导致ARIA-E(蛋白液体的泄漏产物)和ARIA-H(受损血管壁泄漏的血液产物)(9,27)。血管通透性增加的程度取决于预先存在淀粉样血管病变的严重程度、淀粉样蛋白清除的效率和局部炎症反应(图5)(9,25,27)。
ARIA在抗Aβ免疫治疗试验中看到的，是神经退行性和脑血管疾病之间交叉对话的又一个例子，代表了血管周围清除途径的过载以及从CAA阳性血管中去除Aβ的影响(7,8,25,28)。虽然Aβ是神经炎性斑块和CAA的主要成分，但Aβ肽沉积的长度不同，Aβ-42主要沉积在神经炎性斑块中，而较短的Aβ-40则是沉积在血管壁中的主要形式(11,28)。这一关系更为复杂，因为与CAA的独立进展不同，ARIA的炎症反应随着治疗而减少。
ARIA和CAA的临床表现不同。虽然目前关于ARIA相关临床病程的数据很少，但CAA相关炎症(CAA-RI)的患者通常有症状，表现为认知下降、癫痫发作和头痛。相比之下，大多数ARIA患者无症状，是在监测MRI检查中发现的(28-30)。
风险因素、剂量滴定和时间线
除了药物剂量外，载脂蛋白E(APOE-e4)等位基因携带者和治疗前出血(微出血和含铁血黄素沉积)的存在是ARIA最重要的风险因素(4,9,31-33)。药物剂量与ARIA存在之间存在强烈相关性，大多数ARIA病例在剂量滴定期间或达到目标剂量后出现。通常的做法是在前两次输注时以1 mg/kg的低剂量开始，第三次和第四次输注时增加到3 mg/kg，第五次和第六次输注时为6 mg/kg，最终从第七次输注后开始以10 mg/kg的最优目标剂量(4)。滴定通常在20-24周内完成。目标10 mg/kg剂量作为静脉输注，每4周约1小时。尽管进行了剂量滴定，但在假定血管壁完整性丧失的过渡期，大多数ARIA病例出现在前八次剂量内(4,32,33)。
APOE-e4等位基因携带者是发展ARIA的第二大强风险因素。评估aducanumab的一项最大规模III期研究(EMERGE和ENGAGE)显示，APOE-e4等位基因携带者和治疗前出血增加了ARIA-E的风险，但ARIA-H风险没有增加(4)。其他研究与此发现相矛盾，表明这些风险因素会增加ARIA-E和ARIA-H的风险(34,35)。APOE-e4是AD和CAA的重要遗传风险因素，有助于Aβ沉积和清除、τ磷酸化和相关的神经炎症。鉴于高风险，一些研究建议在MAB治疗前进行APOE-e4基因检测，并更频繁地监测影像检查。
大多数研究表明，ARIA-E的发生率显著较高，治疗早期约为30%-35%，而ARIA-H约为15%-20%(4,5,32,35)。尽管大多数病例(约74%)无症状并在MRI中发现，但头痛是ARIA最常见的临床症状，其他不太常见的表现是脑病和跌倒(4,9,31)。工作组支持将四个微出血的临界值用于AD淀粉样蛋白修饰疗法试验的排除标准。随着更多信息的获得，这可能会随时间改变(9)。
MRI采集方案
ICARE-AD是一项前瞻性、单臂、多中心、真实世界观察性研究，旨在评估aducanumab在美国200多个中心的安全性和有效性。ICARE-AD提出了一个MRI方案，包括脉冲序列和时间线的细节，以保持检测ARIA的一致性。该方案摘要(图6)包括基线(治疗前)影像检查、第七次和第12次输注前的治疗后影像检查，以及此后每6-12个月进行一次，最长5年。表1中概述的强制序列包括三维(3D)T2加权液体衰减反转恢复(FLAIR)、T2*加权梯度回波(GRE)和弥散加权成像。FLAIR序列是诊断ARIA-E的主要手段，GRE序列用于监测出血内容。建议所有序列类型的切片厚度为5 mm或更小(9,10)。检测微出血和含铁血黄素沉积的敏感性随着MRI扫描仪强度的增加、更长的回波时间和更低的读出带宽而增加。
除了方案标准化外，另一个重要因素是磁铁强度的标准化。虽然高场强MRI扫描仪可能具有更高的敏感性，但建议使用1.5-T扫描仪作为最低标准，认识到高场扫描仪的可用性仅限于特定中心。如果某个中心可以方便地使用高场扫描仪(3-T或7-T磁铁)，不仅要在场强上，还要在供应商类型上保持一致性至关重要。这需要与临床团队(神经科医生)、调度员和神经放射科医生密切合作。每个中心都应确定一些训练有素的神经放射科医生领导这项工作，保持密切沟通，因为即使一次错误的影像检查也可能破坏整个监测过程。尽管ARIA可能随时发生，但在治疗早期应保持对ARIA的最高临床怀疑(4,8,9,34,35)。
对于出现可能与ARIA相关的新发症状的患者，应在常规监测MRI之外补充临时MRI。这种仔细监测有助于早期检测ARIA。建议对患者进行咨询(最好由临床团队和/或神经科医生进行)，以避免对影像结果产生不必要的恐慌。这可以向患者描述为大脑中的"暂时性肿胀"和大脑表面或内部的"出血斑点"。同时应告知患者，这些影像表现大多数在临床上是静默的，即使MRI发现阳性，患者也应无症状。
ARIA水肿和/或积液
ARIA-E的特征是实质水肿和/或脑沟积液，仍然是MABs最常见的副作用(4,31,36)。在两项III期试验(EMERGE和ENGAGE)中，35%接受批准剂量的患者出现ARIA-E，这是MRI中最常见的发现。最常报告的症状是头痛。这些试验还显示，绝大多数这些病例临床上无症状，98%的ARIA-E病例在随访影像中已解决。ARIA-E最常见于治疗后3-6个月，发生率在前9个月后急剧下降(4)。实质水肿通过T2加权FLAIR序列容易检测，表现为皮质-皮质下高信号区域，伴有轻度脑回肿胀和占位效应(图7A, 7B)。没有实质强化，尽管有时可能因静脉充血而出现轻微软脑膜强化。与细胞毒性水肿如急性梗死的条件不同，ARIA-E显示扩散增加，表观扩散系数值高，符合血管源性水肿的预期(图7B)(4,31,36,37)。
脑沟内的渗出物也表现为FLAIR高信号，缺乏CSF信号抑制，有或无强化(图8)。水肿和积液可能单独或一起发生，不同研究显示任一或两者发生率更高(5,9,32,36)。这些变化最常见于枕叶，其次是额顶叶，小脑中最少见(9,37)。当水肿和积液同时发生时，它们通常出现在同一区域，而不是彼此远离(图9)。ARIA-E的分级取决于受累区域，指导药物继续使用的决定。分级详见表2(37,38)。单个位置最大尺寸小于5 cm被定为轻度，而大于10 cm(一个或多个)受累被定为重度(图10)。大多数ARIA-E事件(>80%)无症状，通过剂量调整得到解决(4,31,36)。
ARIA出血
ARIA-H的特征是实质微出血和/或浅表性含铁血黄素沉积，在大多数临床试验中发生率约为15%-20%(4,5,9,32,36)。微出血比浅表性含铁血黄素沉积更常见，被定义为在梯度序列上测量小于1 cm的点状圆形信号缺失区域(图11)。浅表性含铁血黄素沉积表现为沿大脑表面的曲线状信号缺失区域，是ARIA谱中最不常见的表现，通常需要停止治疗(图12)。这两种出血的病理机制相同，血管壁平滑肌完整性受损导致血红素产物泄漏到实质和脑沟中(8,9,35)。
由于严重程度的分级取决于微出血的数量，治疗前MRI基线数量的仔细评估至关重要。两种出血类型在梯度和易感性加权序列上都能最好地看到(39-41)。目前，aducanumab在10个或更多脑微出血、治疗前局部浅表性含铁血黄素沉积和/或治疗开始后1年内脑出血大于1 cm的患者中的安全性尚未确定；这些患者通常被排除在任何临床试验之外(4,8)。存在四个或更少的微出血或少于两个浅表性含铁血黄素沉积区域将ARIA-H定为轻度，而10个或更多的微出血或超过两个浅表性含铁血黄素沉积区域则将其定为重度(表2)。由于需要计算单个微出血的数量来分级ARIA-H的严重程度，因此需要标准化的影像方案，保持序列和扫描仪的一致性。易感性加权成像提供了更高的空间分辨率，现在是大多数中心所有供应商的标准(39-41)。然而，T2*加权GRE仍然是临床试验的推荐方案。
由于增加的血管通透性是ARIA-E和ARIA-H的基础，因此这些实体通常一起发生，因为液体和血红素产物都穿过受损的血管壁。一些液体通常与血液一起外渗，据推测ARIA-H几乎总是伴随一定程度的ARIA-E(图13)。然而，情况并非总是如此，液体通常没有明确的出血性泄漏(4,8,9,36)。此外，尽管水肿随时间解决，但含铁血黄素沉积相对固定或在随后的扫描中可能变得不那么明显，这可能是一个混杂因素，导致孤立性ARIA-H的虚假高发生率(4)。ARIA-H和ARIA-E之间的相互关系也得到以下事实的支持：在许多情况下，在ARIA-E发生之前或解决后，新的ARIA-H出现在先前ARIA-E的位置。尽管如此，这些实体是分别分级的，最终决定管理，如下一节所述(37,38)。
鉴别诊断和解释误区
"炎性脑淀粉样血管病"一词可用作涵盖两个亚型的总称：CAA-RI和淀粉样β相关血管炎(AB-RA)。如前所述，ARIA和CAA-RI的病理生理学之间存在显著重叠(7,26,28)。CAA-RI被认为是ARIA的人类自发性例子，是一种由针对沉积在皮层和软脑膜脑血管壁中的Aβ蛋白的自身抗体引起的自身免疫性脑病。
临床上，CAA-RI从轻度认知障碍和头痛到快速进行性认知下降和癫痫发作不等。这是一种对皮质类固醇治疗有反应的潜在可逆条件(29)。CAA-RI的影像学特征包括皮质下血管源性水肿的单灶或多灶区域，伴有轻度占位效应，叠加在CAA背景(微出血、含铁血黄素沉积和慢性实质血肿)上(图14)。CAA-RI的影像学发现与ARIA无法区分，唯一的区别是MAB给药的临床病史(7,26,28,37)。由于在MAB试验中排除了具有显著CAA背景疾病(五个或更多微出血)的患者，因此接受MAB的患者中任何新的血管源性水肿区域都被分类和治疗为ARIA(4)。由于Aβ沉积是这两种疾病的共同基础，未来的针对性治疗或与针对CAA的药物联合治疗可能会降低ARIA的发生率。
除CAA-RI外，ARIA-E的影像鉴别诊断中的其他条件包括后部可逆性脑病综合征(PRES)、进行性多灶性白质脑病、亚急性梗死和血管炎。在这些条件中，ARIA-E(水肿)与PRES非常相似，两者都倾向于影响枕叶，伴有瘀点状出血，且都是可逆的(9,42-44)(图15)。这些条件基于临床病史排除，据我们所知，没有已发表的文献中这些条件被错误地称为ARIA。融合性慢性小血管缺血(微血管病变)变化也可能模仿ARIA-E的细微区域。然而，这些变化是在很长一段时间内发展的，与治疗前基线MR图像的仔细比较有助于区分这两种实体。尽管CAA是ARIA最重要的风险因素之一，但对CAA患者进行ARIA的监测MRI应与无CAA患者的解释方式相同(28)。
ARIA-E(积液)的影像鉴别诊断包括可能导致脑沟FLAIR高信号的各种条件，包括蛛网膜下腔出血、脑膜炎、补充氧气给药以及技术因素如CSF信号抑制不良和技术伪影(37)。当患者未在接收线圈中居中时，可能会出现阴影伪影，导致人工高信号区域(图16)。将这些条件与ARIA-E区分开来通常是直接的，因为蛛网膜下腔出血在CT上迅速被发现，脑膜炎通常在临床上明显。由于潜在技术问题引起的伪影原因通常涉及更广泛的区域，带有地理带和相关实质信号伪影(8,9,37)。这些可以通过正确加载线圈、使用适合患者尺寸的正确尺寸线圈以及匀场以减少磁场不均匀性来纠正。孤立的ARIA-E(积液)并不常见，因为一些实质水肿通常伴随同一解剖区域的积液(8)。
脑微出血的两个最常见原因是高血压和淀粉样血管病。两者都与出血性和非出血性影像学特征相关，如脑微出血、皮层浅表含铁血黄素沉积、白质高信号和扩大的血管周围间隙(45,46)。区分这两种实体的最关键区别之一是位置偏好，在CAA中是外周和脑叶，在高血压血管病中是深部小动脉(图17)。CAA和高血压动脉病可以在AD患者中单独或一起发生，使得监测新的微出血具有挑战性(7,26,28,45)。许多这些患者由于治疗前筛选检查中微出血数量高而被排除在临床试验之外(4,8)。然而，接受MAB治疗的患者中任何新的微出血或含铁血黄素沉积都应标记为ARIA-H。计算微出血数量可能是ARIA评估中具有挑战性但关键的组成部分，进一步强调了需要标准化的影像方案。此外，必须避免计算基底神经节中的生理铁沉积。最近还努力避免计算CAA非典型位置(如脑干和深部灰质结构)中发现的微出血，这些位置更常见于高血压。使用相同磁铁强度进行的易感性加权成像，具有薄切片，应能解决部分容积或混淆血管与微出血的问题(37,39,40)。
ARIA-E应该是最近接触过淀粉样蛋白修饰MAB的患者中看到实质水肿和/或脑沟FLAIR高信号时的首要诊断考虑，且找不到任何其他诱发原因或潜在病变的证据。
一小群具有技术方面和影像外观知识的神经科医生和神经放射科医生组成的多学科方法构成了成功实施aducanumab治疗的基础(3,4)。放射科医生必须接受ARIA技术科学方面基础知识的培训至关重要。对aducanumab治疗的更改决定应仅基于标记为确定ARIA-H的放射学报告。早期ARIA-E发现可能很细微，在初始图像上容易被忽略，没有任何临床后果(4,8,9)。在对多项bapineuzumab试验研究的回顾性审查中，约40%(36例中的15例)无症状ARIA-E最初被当地读者忽略，患者在ARIA-E发生后保持无症状并继续治疗(36,47)。关键是要避免将蛛网膜下腔出血或PRES等其他病理条件误解释为高级ARIA-E，这将需要停止治疗(28,37,42)。随着时间的推移，看到并讨论更多病例，放射科医生将对其诊断更加自信。
ARIA的管理
在临床试验早期注意到ARIA发现时，规定在影像检测到ARIA时必须永久停止治疗。随着更广泛使用和对ARIA的更好理解，大多数满足特定影像学和临床标准的无症状ARIA患者可以继续接受治疗。目前，ARIA的管理包括临床症状学和MRI分级严重程度的组合(4,8,39)。由于ARIA-E更常见且通常短暂，绝大多数患者可以继续治疗，无论是否暂时停止(表3)。如图所示，一旦影像学发现解决，即使在ARIA-E的严重MRI阶段也可以恢复治疗。通常，ARIA-E的所有类别中，几乎所有的暂时停止治疗都有效，少数例外可能需要类固醇治疗(4,8)。ARIA-H类则不然，即使无症状，检测到10个或更多新的微出血(严重)也需要永久停止治疗(表4)(4,8)。ARIA-H的发现是不可逆的，目前没有批准的针对此的积极治疗。
结论
与多种其他神经疾病一样，免疫疗法在管理痴呆症方面变得越来越普遍，最近批准的MAB疗法是一个令人兴奋的新领域。MABs最常见的副作用包括ARIA-E和ARIA-H，它们共享血管泄漏的共同机制。ARIA的确定在抗淀粉样蛋白MAB试验和临床实践中的安全监测和管理决策中起着至关重要的作用。应建立保守的监测计划，采取多学科方法，包括熟悉ARIA临床和影像方面知识的神经科医生和放射科医生。
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