射血分数降低的心力衰竭诊断与管理
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- 晨会报告 - 2017年3月20日 Khushboo Gandhi，圣卢克医院内科住院医师项目PGY2级别
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- 41岁白人女性因呼吸困难一个月就诊于急诊室，症状逐渐加重约一个月，近一周即使在休息和说话时也感到呼吸困难，伴有阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸，使用4个枕头；近一周每次只能睡约20分钟
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- 系统回顾
宪章系统：虚弱、疲劳、活动减少，无发热、寒战、盗汗。
眼部：无近期视力问题。
耳鼻喉：无听力下降、耳痛、鼻塞、喉咙痛。
呼吸系统：呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难，无咳嗽、无痰、无咯血、无喘息、无发绀、无呼吸暂停。
心血管系统：胸痛，无心悸、无心动过缓、无心动过速，左下肢间歇性水肿。
胃肠道：无恶心、呕吐、腹泻、便秘、烧心、呕血。
泌尿生殖系统：无排尿困难、无血尿。
血液/淋巴系统：阴性。
内分泌系统：阴性。
免疫系统：阴性。
肌肉骨骼系统：左上胸骨边界有刺痛，持续几秒至1-2分钟，持续多年，此前评估无显著发现，正在奥法伦密苏里州的疼痛管理医师处随访，医生处方Norco和去甲替林用于疼痛控制。
皮肤：阴性。
神经系统：警觉，定向力完整。
精神科：阴性。
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- 过敏史：阿司匹林、吗啡
用药史：Norco 5 mg-325 mg，去甲替林 25 mg
既往病史和手术史：高血压 - 未服用任何药物；2次剖腹产；2002年因右卵巢手术切除导致左髂静脉血栓形成，行支架置入术；慢性疼痛综合征，服用去甲替林，随访奥法伦密苏里州的疼痛专科医生
家族史：父亲71岁，有高血压，40岁时中风；母亲77岁健康，有一个健康的兄弟和两个女儿，年龄16岁和21岁
社会史：吸烟20年，每天半包，4年前戒烟；适量饮酒；已婚，与丈夫同住；从事数据录入工作。
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- 体格检查：
体温：36.7℃；脉搏：99次/分；血压：142/105 mmHg；呼吸频率：20次/分；SpO2：96%（室内空气）
一般情况：警觉，定向力完整，轻度不适。
头颈耳鼻喉：头型正常，听力正常，口腔黏膜湿润，无咽部充血。
眼部：瞳孔等大等圆，对光反射存在，眼球运动完整，结膜正常，视力无变化。
颈部：柔软，无触痛，无淋巴结肿大，无甲状腺肿大。
呼吸系统：双侧肺呼吸音明显减弱，右侧更明显，双肺底叩诊浊音，呼吸不费力，胸壁扩张对称，无胸壁压痛。
心血管系统：心率正常，心律整齐，无杂音，无奔马律，四肢脉搏良好且相等，外周灌注正常，左下肢直径较右下肢大，患者称与DVT病史和支架置入有关。
胃肠道：腹部柔软，无压痛，不膨胀，肠鸣音正常，无脏器肿大。
淋巴系统：颈部、腋窝、腹股沟无淋巴结肿大。
肌肉骨骼系统：阴性
皮肤：温暖，粉红色，完整。
神经系统：警觉，定向力完整，感觉正常，无局灶性缺陷，颅神经II-XII大体完整
认知和语言：定向力完整，言语清晰连贯，功能性认知完整。
精神科：合作，情绪和情感适当，判断力正常，无自杀倾向。
泌尿生殖系统：无肋脊角压痛。
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- 心电图
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- 肌钙蛋白 - 0.03-0.04
红细胞沉降率 - 9
C反应蛋白 - 1.3
促甲状腺激素 - 1.10
B型利钠肽 - 719 → 326 → 14
镁 - 1.9
尿HCG - 阴性
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- 超声心动图
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- 超声心动图结论：
左心室中度扩大。
重度弥漫性左心室收缩功能障碍。左心室射血分数测量为15%。
未见左心室血栓。
左心房压力增高，III级左心室舒张功能障碍。
右心室轻度扩大。
右心室中度运动减弱。
左心房重度扩大。
右心房轻度扩大。
二尖瓣轻度反流。
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- 住院过程
● 可能为病毒后扩张型心肌病
● 患者最初开始使用速尿和赖诺普利，但出现右大腿皮疹作为药物反应
● 药物改为螺内酯、氢氯噻嗪和氯沙坦
● 由于低血压停用氯沙坦 - 开始使用卡维地洛
● 下肢静脉多普勒 - 双侧无DVT
● 缺铁性贫血 - 开始使用硫酸亚铁
● 肝功能酶升高 - 继发于肝充血 - 出院时恢复正常
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- 出院后心脏导管检查
- 严重左心室扩大，左心室收缩功能严重障碍，左心室射血分数估计约为15%。
- 左心室舒张末期压力(LVEDP)中度升高至25 mmHg。
- 二尖瓣轻度反流。
- 主动脉根部和升主动脉正常。
- 冠状动脉正常。
3个月后复查超声心动图
左心室射血分数测量为37%。与2016年11月9日之前的检查相比，左心室收缩功能和舒张功能已改善。
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- 射血分数降低的心力衰竭诊断与管理
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- 射血分数降低的心力衰竭
定义：一种复杂的临床综合征，由任何结构或功能性的心肌功能障碍引起，导致循环血液的能力受损，无法满足内脏器官和周围组织的代谢需求。
心肌功能障碍原因：
- 由冠状动脉疾病引起的长期缺血
- 既往心肌梗死导致的心肌质量丧失
- 由未充分治疗的高血压或瓣膜疾病引起的长期心肌压力
- 直接长期毒素暴露（酒精滥用、非法物质使用或化疗药物）
- 急性感染（尤其是病毒性）可导致自身免疫性心肌损伤
- 特发性心肌病，通常与遗传或自发基因突变有关
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- Framingham心脏研究心力衰竭临床标准
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- 实验室检查：
● 综合代谢指标(CMP)
o 低钠血症 - 晚期心力衰竭或过度使用利尿剂的标志
o 尿素和肌酐升高 - 肾脏灌注不足的迹象
o 肝功能异常 - 肝充血
● 促甲状腺激素(TSH)
o 甲状腺功能减退或亢进
● 全血细胞计数(CBC)
o 贫血和缺铁 - 早期治疗改善预后
● B型利钠肽(BNP)/N末端前体B型利钠肽(NT-proBNP)
o BNP水平超过100 pg/mL，NT-proBNP水平在年轻患者中>450 pg/mL或在50岁以上患者中>900 pg/mL对心力衰竭高度敏感和特异
● 血清心肌肌钙蛋白
o 容量负荷过重和左心室充盈压力升高的标志 - 具有强大的预后信息 - 使用血管扩张剂，避免静脉正性肌力药物
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- 诊断检查
- 心电图 - 结构改变 - 左心室肥厚、既往心肌梗死、心律或传导异常。
- 胸部X光片 - 心脏扩大（急/慢性）、间质和血管周围水肿、肺基底部支气管血管标记；Kerley线、肺基底部外周梭形线性阴影 - 晚期；胸腔积液
- 超声心动图
- 心脏磁共振成像 - 心肌结构 - 无创性
浸润性心肌病（如结节病、淀粉样变性）
铁过载心肌病（如血色病）
急性心肌炎；遗传性心肌病（如致心律失常性右室心肌病、左心室致密化不全心肌病）
- 心肺运动负荷试验(CPET) - 尤其在考虑高级治疗时
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- 测量峰值氧消耗(peak VO2)和通气(VE)与二氧化碳产生量(VCO2)比值的斜率(VE/VCO2)
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- 在不耐受β受体阻滞剂的患者中peak VO2水平<14 mL/kg/min（在使用β受体阻滞剂的患者中为12 mL/kg/min）或<预测值的50% - 指征 - 心脏移植或左心室辅助装置植入
- 心脏导管检查 - 冠心病是美国收缩性心力衰竭的主要原因
缺血性收缩性心力衰竭的外科血运重建 - 改善心血管结局
- 心内膜心肌活检 - 怀疑暴发性心肌炎、巨细胞心肌炎、结节病、淀粉样心脏疾病或血色病
心脏移植后常规监测排斥反应 - 前6-12个月
- 基因检测 - 识别高风险个体 - 遗传性心肌病
肥厚性心肌病、致心律失常性右室发育不良
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- 心力衰竭分类中的分期系统
ACC/AHA分期 | 临床心力衰竭 | 纽约心脏协会功能分级
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D期 - 顽固性终末期（最大治疗下仍有明显症状） | 是 | IIIB–IV
C期 - 有症状心力衰竭（呼吸困难、疲劳、运动耐量降低） | 是 | I–IIIA
B期 - 无症状心力衰竭（既往心肌梗死、左心室肥厚、瓣膜疾病等） | 否 | 无
A期 - 发生心力衰竭高风险（高血压、冠心病、糖尿病、肥胖等） | 否 | 无
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- 治疗
A. 预防
- 更好地控制高血压和糖尿病
- 冠心病和心肌梗死
- 噻嗪类利尿剂、ACE抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂(ARBs)和大多数β受体阻滞剂及钙通道阻滞剂 - 用于高血压
B. 非药物治疗
- 饮食措施
o 低盐饮食 - 每日1500毫克钠
o 液体限制为1.5-2升/天 - 用于心力衰竭和D期症状
- 身体活动和运动训练
- 睡眠呼吸障碍的治疗
o 阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)使用持续气道正压通气(CPAP) - 改善射血分数和症状
- 超滤
o 保留给肾功能正常且对高剂量利尿剂治疗反应不佳的患者
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- 药物治疗：生命拯救疗法
● ACE抑制剂
○ 使生存率提高20% - 用于收缩性心力衰竭/心肌梗死后左心室收缩功能障碍，即使在无心力衰竭症状或体征的患者中也是如此。
○ 应达到最高耐受ACE抑制剂剂量 - 剂量越高，结果越好
○ 最大生存获益 - 与β受体阻滞剂和盐皮质激素受体阻滞剂(MRBs)联合使用 - 三联疗法
● ARBs
○ 仅在对ACE抑制剂不耐受的收缩性心力衰竭患者中显示死亡率获益
○ 坎地沙坦是唯一在临床试验中显示与ACE抑制剂联合使用时可使死亡率降低15%的ARB。
● 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNIs)
○ ARB（缬沙坦）与脑啡肽酶抑制剂（沙库巴曲）的组合
○ 与ACE抑制剂相比，在提高生存率和降低住院率方面更优
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- ● 盐皮质激素受体阻滞剂(MRBs)
○ 与ACE抑制剂和β受体阻滞剂联合使用 - 死亡率降低15-30%，住院率降低30-40%
○ 依普利酮是选择性MRB - 不会引起疼痛性男性乳房发育
● β-肾上腺素能受体阻滞剂
○ 早期心脏功能恶化，1个月后恢复到基线值，3个月后射血分数增加，持续改善长达一年。
○ 比索洛尔、卡维地洛和琥珀酸美托洛尔
○ 推荐使用最高耐受β受体阻滞剂剂量
○ 卡维地洛与琥珀酸美托洛尔相比 - 生存率更好，心肌梗死、中风、房颤、糖尿病发生率更低
● 肼屈嗪-硝酸盐组合
○ 硝酸盐 - 作用于静脉，肼屈嗪 - 作用于小动脉
○ 非洲裔美国人心力衰竭试验(A-HeFT) - 与ACE抑制剂、β受体阻滞剂和螺内酯联合使用时，生存率提高43%，心力衰竭住院率降低33%
○ 基因型 - 治疗益处在谷氨酸298位点为纯合子(Glu298Glu)时明显 - 80%的非洲裔美国人 - 40%的白人
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- ● 利尿剂和排水剂
○ 袢利尿剂
■ 增加20-25%的钠排泄
■ 需每日给药两次 - 反弹性钠潴留
■ 口服 - 生物利用度可变（心力衰竭患者中为10-100%）
■ 从家庭剂量的两倍开始
■ 利尿剂抵抗 - 静脉给予利尿剂（间歇性推注或持续输注效果相同）；利尿剂联合使用（如袢利尿剂和噻嗪类），或使用静脉利尿剂加小剂量多巴胺
● 托伐普坦
■ 血管加压素V2受体拮抗剂
■ 促进水排泄而不损失电解质
■ 用于收缩功能降低的心力衰竭和低钠血症（血清钠<134 mEq/L）
药物治疗：症状疗法
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- ● 地高辛
○ 增加心肌收缩力，减少交感神经流出，减少肾脏钠重吸收
○ 保留用于窦性心律的收缩性心力衰竭患者，尽管使用ACE抑制剂、β-受体阻滞剂和MRBs三联疗法仍存在症状
○ 收缩性心力衰竭和房颤 - 降低心室反应
● 洋地黄中毒
○ 恶心、呕吐、厌食、乏力、嗜睡、头痛、失眠、色觉改变或心律失常。
○ 心脏心律失常 - 室性早搏、交界性心动过速、伴传导阻滞的阵发性房性心动过速、双向性室性心动过速
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- 其他疗法
● 口服磷酸二酯酶-5抑制剂（西地那非、他达拉非）
○ 慢性收缩性心力衰竭 - 继发性肺动脉高压 - 改善症状
● 抗心律失常药物
○ 80%的收缩性心力衰竭患者 - 频繁和复杂室性心律失常
○ 50% - 频繁非持续性室性心动过速
○ 35-40% - 阵发性或持续性房颤
○ III类抗心律失常药（多非利特和胺碘酮） - 安全使用
● 胺碘酮
○ 用于心力衰竭患者的房颤伴快速心室率
○ 与β-受体阻滞剂联合用于有症状的室性心动过速
● 多非利特
○ 对收缩性心力衰竭和房颤患者恢复窦性心律有效
● 抗血栓治疗
○ 所有收缩性心力衰竭和房颤（即使是阵发性）的患者都应使用华法林或新型抗血栓药物进行抗凝，以预防中风。
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- ● 他汀类药物
○ 仅用于有临床冠状动脉疾病的收缩性心力衰竭患者
● ω-3多不饱和脂肪酸
○ 心血管死亡率降低10%，心血管住院风险降低7%
● 静脉铁剂治疗
○ 铁缺乏 - 在收缩性心力衰竭患者中相当常见
○ 研究 - 静脉注射羧基麦芽糖铁可改善症状、运动能力和生活质量
○ 静脉铁剂治疗 - 应用于所有铁缺乏的收缩性心力衰竭患者，即使没有贫血（铁蛋白水平<100 mcg/L或铁饱和度<20%时为100-299 mcg/L）
● 伊伐布雷定
○ 窦房结If电流的特异性抑制剂，导致心率降低 - 不改变心肌收缩力和心内传导
○ SHIFT试验 - 使用伊伐布雷定可降低死亡率和心力衰竭住院率
■ 在使用超过50%目标剂量β受体阻滞剂的患者中失去疗效
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- 住院患者的特定治疗
容量超负荷
● 血管扩张剂 - 降低充盈压，改善呼吸困难
○ 静脉注射硝普钠、硝酸甘油或奈西立肽
■ 需频繁滴定 - 重症监护环境
○ 奈西立肽（重组BNP）- 扩血管、利钠和利尿作用
■ 不需要滴定 - 监护病房 - 仅轻微改善失代偿性收缩性心力衰竭患者的症状
心输出量极低（"冷"状态）
● 静脉正性肌力药物 - 多巴酚丁胺和米力农
○ 增强心肌收缩力+扩血管作用
○ 可能引起心肌损伤 - 诱发致命性室性心律失常
○ 使用指征
■ 桥接至机械循环支持或移植
■ 家庭临终关怀患者
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- 电学治疗
● 植入式心律转复除颤器(ICDs)
○ 预防猝死 - 射血分数<35%
● 心脏再同步化治疗(CRT)
○ 用于有心室内传导异常（如左束支传导阻滞）的心力衰竭患者
○ 改善射血分数，减少心室容积，改善心力衰竭症状，提高运动耐量，降低心力衰竭住院率以及心血管和全因死亡率
○ 益处在纽约心脏协会功能分级I-IV级患者中均可见
○ 在窦性心律、左束支传导阻滞、QRS间期>150毫秒、射血分数<35%的患者中更为明显
● 压力感受器激活治疗
○ 植入式设备 - 刺激颈动脉压力感受器
○ 中枢介导的交感神经流出减少和副交感神经活动增加
○ 改善纽约心脏协会III级患者的功能状态、生活质量和运动能力
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- 外科治疗
● 缺血性心力衰竭外科治疗(STICH)试验
○ 与仅使用最佳药物治疗相比，接受冠状动脉旁路移植术(CABG)联合最佳药物治疗的患者心血管死亡率降低19%，心血管住院率降低15%
○ 缺血性收缩性心力衰竭 - 评估是否进行外科或经皮血运重建
● 高级外科选择
○ 对于不适合常规药物、电学或外科治疗的晚期收缩性心力衰竭患者应考虑
○ 心脏移植
○ 左心室辅助装置
■ 恢复桥梁 - 急性心肌炎或围产期心肌病
■ 移植桥梁
■ 终极治疗
■ Thoratec HeartMate II和HeartWare HVAD
■ ROADMAP试验 - 比最佳药物管理有更好的生存率 - 纽约心脏协会IIIB/IV级，不依赖正性肌力药物
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- 谢谢！
【全文结束】
