心脏导管插入术前是否需要停用恩格列净(SGLT2抑制剂)或索马鲁肽(GLP-1受体激动剂)？
Morton J. Kern博士及其他专家贡献：
- David J. Cohen，纽约罗斯林圣弗朗西斯医院；
- Kirk Garratt，特拉华州纽瓦克基督教医疗中心；
- Spencer King，佐治亚州亚特兰大；
- Neal S. Kleiman，德克萨斯州休斯顿卫理公会DeBakey心脏和血管中心；
- Srihari S. Naidu，纽约瓦尔哈拉韦斯特切斯特医疗中心；
- Matthew J. Price，加利福尼亚州拉霍亚斯克里普斯诊所；
- Steve Ramee，路易斯安那州新奥尔良Ochsner诊所；
- Chet Rihal，明尼苏达州罗切斯特梅奥诊所；
- Bonnie Weiner，马萨诸塞州伍斯特。
2024年2月
导管室中的我们不断接收到新的信息。我最近遇到的一个案例涉及新型药物。在一位按照常规程序指示禁食(NPO)的患者即将进行计划的心脏复律前，一位麻醉师取消了手术。我们被告知，由于该患者正在服用恩格列净(Jardiance，一种钠-葡萄糖协同转运蛋白-2[SGLT2]抑制剂)，存在胃内容物滞留问题。根据美国麻醉医师协会指南，如果不将恩格列净停用3天就进行手术是不符合规定的。我联系了我们的麻醉顾问，表示这是我第一次听说这一要求，因为我们一直在工作时从未考虑过恩格列净的问题。为了避免因无知而争论，我们在停用恩格列净72小时后重新安排了心脏复律手术（通常使用丙泊酚进行）。
然而，我查阅了恩格列净的药理和临床作用以及麻醉指南，却找不到任何支持麻醉师说法的依据。恩格列净在全身麻醉期间很少与酮症酸中毒相关，但与显著的胃内容物滞留无关，后者更多与索马鲁肽(Ozempic，一种胰高血糖素样肽-1[GLP-1]受体激动剂)相关。在联系麻醉科主任之前，我想问问我的同事们他们在做什么，看看我是否遗漏了什么。
关于停用SGLT2抑制剂与GLP-1受体激动剂的讨论
Matthew J. Price，加利福尼亚州拉霍亚斯克里普斯诊所： 我认为麻醉师在提到胃内容物滞留时混淆了药物类别，因为问题药物不是恩格列净(SGLT2抑制剂)，而是GLP-1受体激动剂(索马鲁肽、Wegovy)。我们合作的麻醉小组现在要求在任何禁食手术前停用这些药物一段时间，因为它们会导致胃排空延迟。
Steve Ramee，路易斯安那州新奥尔良Ochsner诊所： 我的麻醉师同意Matthew Price的观点。"给我们[麻醉医生]带来问题的药物是像Mounjaro、索马鲁肽和Trulicity这样的胰高血糖素样肽。我们要求在手术前停用最后一次剂量（如果每周给药，则停用前一周的剂量；如果每天给药，则停用前一天的剂量）。不停用[这些药物]的问题是胃轻瘫和误吸。"
Srihari S. Naidu，纽约瓦尔哈拉韦斯特切斯特医疗中心： 麻醉师几个月前就这两种新型药物发布了警告，这是社会共识，虽然麻烦但可能是合理的。在这里，我们同意建议患者并在手术前停用GLP-1药物一周（因为它们是每周注射）。如果手术是紧急的，他们会进行胃部超声检查以确定内容物，如果安全则继续手术。如果手术是急诊，他们将直接进行并记录风险-收益比。
SGLT2抑制剂也需要停用3-4天，因为存在正常血糖水平下酮症酸中毒的风险。我们曾遇到一例这种情况，情况很严重。一位急性心肌梗死患者的碳酸氢盐含量为8（正常值为20，低值表示酸中毒），乳酸正常但酮体高。患者还需要胰岛素滴注来恢复酸碱平衡。
由于服用SGLT-2药物的患者可能出现无症状酮症酸中毒，特别是在其他心脏疾病的情况下，我们开始在离开导管室前更频繁地检查乳酸。我们在导管室中可以即时获取动脉血气和血清乳酸。我制定了这一方案用于检测休克，但现在它有助于早期发现酮症酸中毒。
Chet Rihal，明尼苏达州罗切斯特梅奥诊所： 更长的禁食期，例如当天 skipping 晚餐，是否有助于缓解GLP-1受体激动剂导致的胃排空延迟问题？我同意这是一个随着我们对这些最新药物作用了解增多而只会增加的问题。床旁超声(POCUS)是个好主意。重要的是不要对极低频事件反应过度，例如二甲双胍引起的乳酸酸中毒。
Srihari S. Naidu，纽约瓦尔哈拉韦斯特切斯特医疗中心： 禁食问题很复杂。我个人倾向于在所有不需要全身麻醉的导管手术中取消禁食要求，因为存在的葡萄糖应该完全消除SGLT-2酮症酸中毒风险。
另一方面，禁食对GLP-1抑制剂最为重要，当然，禁食时间越长越好。所以，是的，让他们 skipping 晚餐可能会有所帮助。
Neal S. Kleiman，德克萨斯州休斯顿卫理公会DeBakey心脏和血管中心： 我们几个月前就遇到了这个问题。事实证明，关于恩格列净及其同类药物的信息并没有得到很好的传播或广泛传播，但它已经存在一段时间了。显然，这个问题主要出现在接受胃肠道手术的患者中，但已广泛扩展到所有接受深度镇静或全身麻醉的患者。基本上，我们只是尽量遵守这一建议，尽管我相信如果我们足够坚持，我们能够让许多这些患者接受麻醉。
麻醉支持比药物更重要？
Kirk Garratt，特拉华州纽瓦克基督教医疗中心： 我们的麻醉人员很早就向我们提出了这一点，但据我所知，他们还没有取消心脏复律手术。他们更关注电生理(EP)和导管手术。我同意Hari[Naidu]的观点，为了降低风险，停用这些药物几天虽然麻烦但合理。对于不能等待的GLP-1受体激动剂患者，应进行胃部超声检查。
坦率地说，对我们来说，麻醉方面更大的挑战是缺乏麻醉师。我听说全国范围内存在短缺，但我可以告诉你，这在中大西洋地区是一个巨大的问题。我们可能不得不因缺乏麻醉支持而推迟手术，尽管我们的麻醉人员正在长时间加班并尽可能监督认证注册护士麻醉师(CRNAs)。我们已将一些EP工作和心脏复律转移到清醒镇静——这对医生来说很不受欢迎，但完全有效。我们在导管室中习惯于进行清醒镇静，但其他手术区域一直依赖麻醉支持。
David Cohen，纽约罗斯林圣弗朗西斯医院： 正如你指出的，Kirk，麻醉师是支持导管室手术的宝贵资源。这就是为什么我们需要作为领域努力，将那些可以安全有效地使用导管室级别清醒镇静完成的手术转向非麻醉师支持的模式。最终，我怀疑我们至少可以为大多数经导管主动脉瓣置换(TAVR)手术和左心耳封堵(LAAO)做到这一点。目前对于二尖瓣经导管缘对缘修复(M-TEER)和三尖瓣(T)-TEER等手术来说更具挑战性。
Spencer King，佐治亚州亚特兰大： 谁真的需要禁食，它是否被过度使用？在"我们每天在雪中步行2英里上学，上下坡"的旧时代，我们也从未对经皮冠状动脉介入治疗或心脏复律使用麻醉。好吧，我们可能是尼安德特人，但等待一周进行心脏复律的想法听起来也很原始。麻醉感觉很好，但非常昂贵且往往不方便。什么时候清醒镇静就足够了？
Bonnie Weiner，马萨诸塞州伍斯特： Spencer，我也是个尼安德特人。镇静导致的逆行性遗忘对心脏复律来说完全没问题。我认为我们需要小心胃轻瘫和误吸风险，因为胃动力减慢是这些新药物的主要作用机制。这不会通过清醒镇静避免，甚至在这些情况下可能风险更高。目前，这些患者可能是例外，但未来可能不会。
Kirk Garratt，特拉华州纽瓦克基督教医疗中心： 说得好，Bonnie。我们可能应该在计划性择期手术前停用GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂，无论患者是接受清醒镇静还是高级麻醉。
心脏导管插入术前需要停用或调整的药物
有几种常见的药物可能需要在心脏导管插入术前进行调整。这些包括抗凝剂（华法林、肝素、依诺肝素或直接口服抗凝剂[DOACs，例如阿哌沙班(Eliquis)、达比加群(Pradaxa)和利伐沙班(Xarelto)]），可能需要调整或停用来降低手术期间或之后出血的风险。[MK：对于华法林类药物，使用国际标准化比值(INR)来了解出血风险。许多实验室有INR上限，超过此值的手术可能会推迟，直到药物效果消失。股动脉导管的标准INR上限约为1.8u，但对于桡动脉手术，许多操作者对INR接近2.5u感到满意]。
抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷，通常不会在常规导管手术前停用，但可能会在预期后续手术时停用。
糖尿病药物、胰岛素或口服降糖药（例如二甲双胍）传统上在手术前停用，但需要相应调整饮食摄入以防止高血糖。
心脏药物在导管手术前通常不会停用。这些包括硝酸甘油或其他硝酸盐、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂和血管紧张素II受体阻滞剂(ARBs)，可能会调整而非停用。
SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂
钠-葡萄糖协同转运蛋白-2(SGLT2)抑制剂是一类常用于治疗2型糖尿病的药物，通过阻断肾脏对葡萄糖的重吸收发挥作用。例子包括恩格列净、卡格列净和达格列净。由于担心正常血糖水平下糖尿病酮症酸中毒(DKA)的风险，在择期手术或手术前暂时停用SGLT2抑制剂是合理的。其作用机制包括肾脏效应（利尿反应、糖尿性肾保护、促红细胞生成素增加）、心脏效应（减少左心室质量，改善舒张功能）、冠状动脉疾病影响（降低血管僵硬，改善内皮功能）以及细胞内影响（增加酮体利用和改善能量过程）。
GLP-1受体激动剂与恶心、呕吐和胃排空延迟等不良胃肠道反应相关，与长期使用有关。其作用机制与迷走神经激活水平的快速耐受性相关。据认为，GLP-1受体激动剂导致的胃排空延迟可能会增加全身麻醉和深度镇静期间反流和肺误吸的风险。服用GLP-1受体激动剂的患者出现不良胃肠道症状（恶心、呕吐、消化不良、腹胀）预示着胃内容物残留增加。
结论
新信息、新方法和新药物要求我们升级手术组织、术前和术后用药方案，并关注任何影响手术安全性的担忧。虽然SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂对我而言在影响我们手术方面的潜力是新的，但我们很可能会在择期侵入性和介入性心脏手术前停用这些药物。希望这些信息对您的导管室也有帮助。
披露：Morton Kern博士报告他是Abiomed、Abbott Vascular、Philips Volcano、ACIST Medical和Opsens Inc.的顾问。
Kern博士可通过mortonkern2007@gmail.com联系
在Twitter上关注@MortonKern
参考文献
- 术前禁食和使用药理学药物降低肺误吸风险的实践指南：适用于接受择期手术的健康患者：美国麻醉医师协会术前禁食和使用药理学药物降低肺误吸风险工作组的更新报告。《麻醉学》。2017年3月；126(3):376-393。
- Joshi GP, Abdelmalak BB, Weigel WA等。2023年美国麻醉医师协会术前禁食实践指南：含或不含蛋白质的清亮液体、口香糖和儿科禁食时长：2017年美国麻醉医师协会术前禁食实践指南的模块化更新。《麻醉学》。2023；138:132-151。
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