氯吡格雷是一种前药，需要经肝脏中的CYP2C19激活，且遗传变异会影响其临床疗效。英国国家健康与临床优化研究所于2024年建议，对于急性短暂性脑缺血发作和卒中患者，应在治疗前进行CYP2C19基因分型[1]。Marco Valgimigli及其同事在其关于氯吡格雷与阿司匹林用于冠状动脉疾病二级预防的系统评价和荟萃分析中指出，CYP2C19遗传变异在长期中的重要性可能不如急性期[2]。这一结论基于一项对300名患者的研究，该研究中血小板反应性从基线到1个月发生了变化，基因型解释了其中18%的结果[3]。在该研究中，CYP2C192和CYP2C1917（CYP2C19基因的两个变异）对血小板反应性的影响并未随时间变化。重要的是，另一个功能缺失变异CYP2C19*3未被检测[3]。
在Valgimigli及其同事的荟萃分析中，氯吡格雷组的事件发生率（10.7%）仍然显著[2]。由于数据不足，CYP2C19遗传变异的影响未得到充分评估：荟萃分析中仅有一项试验（SMART CHOICE 3）对氯吡格雷组2752名患者中的731名（26.6%）亚组进行了探索性药物基因组学分析[4]。在快速代谢型与正常代谢型对比中间代谢型与慢代谢型的比较中，未发现基因型对主要结局有影响[4]。该亚组的事件发生率（约2%）[4]远低于荟萃分析中的事件发生率，这引发了该亚组是否具有代表性的疑问。研究者将中间代谢型和慢代谢型合并为一个组，使得难以评估每种表型的差异化效应[4]。
Valgimigli及其同事还强调了阿司匹林反应的显著个体间差异[1]，而其中涉及的潜在因素尚不明确。氯吡格雷比阿司匹林更有效这一事实，不能用于推断氯吡格雷反应不存在变异性。该荟萃分析的主要结论是，在所研究的人群中，对阿司匹林反应不良的发生率高于氯吡格雷。因此，在使用氯吡格雷进行二级预防时，不能忽视CYP2C19基因分型的作用。通过个体化治疗进行二级预防可能会发现更好的结局，对于无法充分代谢氯吡格雷的少数患者，仍可使用当前标准治疗阿司匹林。
竞争利益
所有作者均部分由英国研究与创新署和经济与社会研究委员会通过资助项目“转化研究的组织与扩散：心血管医学能否从肿瘤学中学习？NHS中的药物基因组学案例研究”（资助号ESRC – ES/W011484/1）资助。MP和CDR获得了Innovate UK的资助，用于在利物浦大学建立药物基因组学监管科学和创新卓越中心。MP还获得了MRC药物开发奖学金、国家健康研究院、医学研究委员会、作为西北基因组医学服务联盟一部分的国民医疗服务体系基因组学单位、NHS种族与健康观察站、英国健康数据研究以及欧盟创新药物倡议的资助；因开发HLA基因分型检测板（与MC Diagnostics合作）而获得机构版税；担任博世健康基金会咨询委员会主席；担任卡塔尔精准健康倡议副主席；担任人用药品委员会主席；担任英国心脏基金会医学理事；以及担任医学研究委员会理事。RR、AA和DG获得了克里斯蒂NHS基金会信托基金（Christie 2030研究计划）的资助。DG还获得了ERA-LEARN 2023–27（资助号101102316）的资助。
参考文献
- 国家健康与临床优化研究所。CYP2C19基因型检测指导缺血性卒中或短暂性脑缺血发作后氯吡格雷的使用。日期：2024年7月31日。访问日期：2026年2月5日。
- Valgimigli M, Choi KH, Giacoppo D, 等。氯吡格雷与阿司匹林用于冠状动脉疾病二级预防：系统评价和个体患者数据荟萃分析。柳叶刀。2025；406:1091-1102。
- Campo G, Parrinello G, Ferraresi P, 等。经皮冠状动脉介入治疗患者氯吡格雷血小板反应性随时间变化的前瞻性评估：与基因多态性和临床结局的关系。J Am Coll Cardiol。2011；57:2474-2483。
- Choi KH, Park YH, Lee JY, 等。氯吡格雷与阿司匹林单药治疗在经皮冠状动脉介入治疗后心血管事件高风险患者中的疗效和安全性（SMART-CHOICE 3）：一项随机、开放标签、多中心试验。柳叶刀。2025；405:1252-1263。
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