欧洲心脏病学会（ESC）发布了2019年血脂异常指南的2025年更新版，纳入了近年来影响降脂策略的新证据。修订版更加强调对心血管高风险个体进行更早期的干预和更密集的基于风险的管理。
在一场与《El Médico Interactivo》（Medscape专业网络成员）的访谈中，医生Javier Mora Robles称此次更新是必要的，且由该领域的最新进展所驱动。他说：“这是医学界要求的一次必要更新，因为我们一直在使用的指南是2019年的，而科学正在快速进步，需要反映最新发展的建议。”
Mora Robles补充道：“我认为医疗专业人士和媒体必须共同努力，确保公众获得关于血脂及其治疗的准确、循证信息。我们必须防止来自缺乏专业知识的来源传播谣言和错误信息，因为这些可能对个人健康产生负面影响。”
什么科学证据促使了此次更新？
此次更新基于三个进展：改善的风险分层工具、新型降脂疗法的可用性，以及急性冠脉综合征（ACS）住院期间血脂异常管理的变化。最近的临床试验显示特定人群（包括对他汀不耐受的患者和HIV感染者）的心血管获益。工作组审阅了最近的试验和荟萃分析，并将130多篇参考文献纳入建议。
建议采用SCORE2和SCORE2-OP来估算10年心血管风险。这与之前的SCORE系统有何不同？
之前的SCORE模型仅估算心血管死亡风险。SCORE2和SCORE2-OP估算致命性和非致命性心血管事件（包括心肌梗死和卒中）的10年风险。SCORE2适用于40-69岁人群，SCORE2-OP适用于70-89岁人群。
另一个变化是使用非高密度脂蛋白（HDL）胆固醇而非低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）来计算风险。非HDL胆固醇包含所有由载脂蛋白B转运的致动脉粥样硬化颗粒。此外，风险表格根据国家心血管疾病风险类别进行了校准，这些类别分为低、中、高或极高风险。通过这些贡献，可以在看似健康的个体中更好地进行风险分层和更可靠的评估。
将风险修饰因子（如冠状动脉钙化或升高的脂蛋白(a)水平）纳入风险分层的临床优势是什么？
我们知道有些因素会增加心血管风险，但并不包含在风险分层表格中，这些被称为风险修饰因子。最重要的风险因素包括早发性缺血性心脏病家族史、升高的Lp(a)水平和CT发现的冠状动脉钙化。其他因素包括久坐生活方式、睡眠呼吸暂停、肥胖和脂肪过多。
在风险分层时纳入这些风险修饰因子可能导致预防措施或某些疗法（如降脂药物）的方法和强度发生改变。这种综合评估带来了更精确和个体化的医学。
LDL-C的目标自2019年以来保持不变。基于现有证据，当前目标是否仍然合适？
最近的荟萃分析和真实世界注册数据支持在动脉粥样硬化性血管疾病患者中实现LDL-C水平<55 mg/dL，在极高风险患者中<40 mg/dL。极高风险包括在既往事件后2年内发生心肌梗死的患者以及多血管疾病患者。
许多符合条件的患者在常规实践中并未达到这些目标。虽然更低的LDL-C水平可能进一步降低风险，但更严格的目标不切实际。
对于ACS患者，强化降低LDL-C的方法发生了什么变化？
此次更新反映了策略上的变化。2019年的建议是“逐步”方法，分阶段逐渐增加降脂治疗。以往，治疗通常从他汀开始，仅当LDL-C目标未达到时才添加依折麦布。更新后的建议支持以足以尽快达到LDL-C目标的强度开始治疗，这是一种更积极的策略（“早出击，强出击”）。
降脂治疗应在住院期间就开始，使用能够毫不延迟地达到目标的方案。目的是缩短达到目标的时间，减少治疗惰性。
这些指南还强调了具有心血管事件减少证据的非他汀疗法，包括bempedoic acid和PCSK9抑制剂。新的IIa类推荐包括住院期间开始他汀联合依折麦布治疗。
指南建议在患者一生中至少测量一次Lp(a)水平。在日常实践中，这种测量的临床价值是什么？在哪些情况下是必要的？
曾发生冠状动脉事件的患者应至少测量一次Lp(a)水平。已知这种脂蛋白在90%的病例中具有遗传起源，且其水平通常在整个生命过程中变化不大（尽管在更年期可能升高）；单次测量通常足以进行长期风险评估。
水平>50 mg/dL与动脉粥样硬化、血栓形成和主动脉瓣狭窄风险增加相关。Lp(a)的遗传起源可能解释无传统心血管危险因素的年轻个体发生ACS。在这种情况下，检测一级亲属（包括父母、同胞兄弟姐妹和子女）可能有助于识别遗传风险并指导预防管理。目前尚无批准的特异性降低Lp(a)水平的疗法；然而，有几种药物正在高级临床开发中。
您认为关于甘油三酯的新证据是否会改变初级保健或临床心脏病学的常规管理？
多年来，已有确凿证据表明甘油三酯与动脉粥样硬化风险相关。然而，传统上它们受到的关注较少，原因有二：首先，我们专注于治疗LDL-C；其次，我们缺乏既能降低甘油三酯水平又能减少心血管事件的疗法。这种情况在REDUCE-IT试验后发生了改变，该试验表明二十碳五烯酸乙酯（一种高度纯化的omega-3脂肪酸衍生的酯）在降低甘油三酯之外，还能减少心血管事件，并具有抗炎和抗血栓作用。此次更新的指南将其纳入推荐（IIa类）；因此，预计其使用将成为初级保健和心脏病学临床实践的一部分。
指南如何处理特殊人群，例如HIV感染者、癌症患者和老年人？
此次更新纳入了REPRIEVE试验的积极结果，该试验显示匹伐他汀在HIV阳性个体中减少35%的心血管事件（该人群特别容易发生动脉粥样硬化），并作为Ib类推荐纳入。基于这些数据，对他汀治疗给予了I类推荐，适用于适当选择的该人群。
在接受含蒽环类药物肿瘤治疗的患者中，建议使用他汀类药物以降低那些心脏风险高或极高患者的心脏毒性风险，随机对照试验数据支持这一做法。
对于老年人，更新包括SCORE2-OP，能够对70-89岁个体进行结构化心血管风险估算，将正式风险评估扩展到之前的SCORE模型未包括的年龄组。
对于家族性高胆固醇血症（FH）患者，有哪些额外建议？
在风险分层中，FH患者被归类为高风险。当存在额外心血管风险因素或已确诊心血管疾病时，他们被归类为极高风险，这决定了LDL-C的控制目标与已确诊心血管疾病患者相同。
另一个新进展是将evinacumab（一种靶向ANGPTL3的单克隆抗体）纳入纯合子FH的治疗。它获得了IIa类B级推荐，可将LDL-C降低高达50%，包括难治性疾病患者，从而解决了先前未满足的治疗空白。
未来几年应监测哪些临床和公共卫生参数来评估此次更新的影响？
首先，应提高达到个体LDL-C目标的心血管疾病患者比例。当前注册数据显示，尽管有有效的治疗选择，但目标达成率仍然较低。实现这一目标应导致冠心病患者复发事件减少，以及在初级预防治疗优化时首次事件风险降低。同样重要的是监测医学界对这些建议的一致性程度，并识别出任何依从性障碍。
Mora Robles报告没有相关利益冲突。
本文翻译自《El Medico Interactivo》。
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