美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会及其他九家主要医学组织今日联合发布了针对血脂异常（血液中一种或多种脂质或脂蛋白，包括胆固醇和甘油三酯水平异常）管理的更新版指南。据估计，每四名美国成人中就有一人低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平偏高，这会增加心脏病发作和中风的风险。
该指南将基于证据的血脂异常管理建议整合为一份文件，提供全面的“一站式”方案，帮助评估和治疗各种血脂指标，有效降低个体发生动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险。ASCVD由动脉内脂肪沉积物积聚引起，是全球主要死因。该文件今日同时在ACC旗舰期刊《JACC》和美国心脏协会旗舰期刊《Circulation》联合发表。
指南的一个重点是通过健康生活方式进行更早干预，例如保持健康体重、定期进行体育锻炼、避免烟草制品、优先保证健康睡眠习惯，以及在医疗专业人员建议下服用降胆固醇药物。此外，指南根据风险强化了更低的LDL-C目标和降幅，以减少一生中有害血脂的暴露以及心脏病发作和中风的风险。
“我们知道80%或更多的心血管疾病是可以预防的，而升高的LDL胆固醇（有时被称为‘坏’胆固醇）是这一风险的主要组成部分。虽然我们希望首先优化健康生活习惯来降低胆固醇，但我们意识到，如果在生活方式优化一段时间后血脂数值仍未达到理想范围，我们应该考虑比10年前更早地添加降脂药物。而且，LDL胆固醇降得更低、时间更长，就像血压降得更低、时间更长一样，能对未来心脏病发作和中风风险提供更大的保护。”指南撰写委员会主席、约翰·霍普金斯医院心脏疾病预防中心主任、心脏病学教授Roger Blumenthal医学博士（FACC, FAHA）表示。
新版血脂指南新增了一项更新、更当代的心血管疾病风险计算器——预测心血管疾病事件风险（PREVENT），现推荐用于ASCVD的一级预防。PREVENT-ASCVD方程适用于30-79岁、无已知ASCVD或亚临床动脉粥样硬化且LDL-C在70-189 mg/dL之间的成年人，用于估算未来10年和30年心脏病发作或中风的风险，并指导降脂治疗。降脂治疗包括他汀类药物及其他较新疗法，同时配合生活方式管理，旨在降低血脂水平。
Blumenthal解释，像合并队列方程等较老的风险评分，对心脏病发作和中风的10年风险评估高估了40%-50%。PREVENT-ASCVD方程更新后的风险类别将10年ASCVD风险分为低危（<3%）、临界（3%至<5%）、中危（5%至<10%）和高危（10%或更高）。这些风险类别指导治疗决策，包括是否启动他汀治疗以及推荐降脂治疗的强度。
“通过这一新的评估工具，我们可以利用年度体检时已获得的健康信息——胆固醇、血压读数以及其他个人信息如年龄和健康习惯——更好地评估心血管风险，然后通过观察‘风险增强因素’进一步为每个个体定制风险评分，这有助于指导是否需要降脂治疗。”Blumenthal说。
此类风险增强因素包括：心脏病家族史；慢性炎症性疾病（如狼疮或类风湿关节炎）；心脏代谢疾病如超重/肥胖、糖尿病或慢性肾脏病；高风险血统如南亚裔或菲律宾裔或其他有动脉粥样硬化风险增强的祖先群体；以及生殖风险标志物，包括早绝经、子痫前期和妊娠期糖尿病。其他标志物如脂蛋白(a)、载脂蛋白B、高敏C反应蛋白和甘油三酯升高，可用于细化个体的ASCVD风险。
“拥有健康的LDL胆固醇水平或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C，传统上被认为是‘好’胆固醇），并不一定是‘免狱卡’。”Blumenthal说：“测量其他生物标志物可以更全面地了解一个人的心血管风险，并帮助判断是否需要尽早启动降脂治疗，或者是否需要更强化治疗。”
新指南建议在适当时考虑额外检测，以改善心血管风险评估，并判断是否需要更强化地降低LDL-C和管理其他风险因素。这些包括：
- 选择性使用非对比冠状动脉钙化扫描（CAC）：当对一个人的真实风险仍存在不确定性时，可用于检查心脏动脉壁中早期或亚临床钙化和斑块堆积。推荐用于40岁及以上男性和45岁及以上女性，若其10年心脏病发作或中风风险处于临界或中危水平，并且了解CAC有助于决定是否处方他汀。存在任何量的冠状动脉钙化，支持将LDL-C目标设定为低于100 mg/dL——钙化量越高，LDL-C目标水平越低。
- 脂蛋白(a)：应在成年期至少测量一次。Lp(a)水平主要由遗传决定，一生中保持相对稳定。高Lp(a)（125 nmol/L或以上，或50 mg/dL或以上）与长期心脏病发作或中风风险增加约1.4倍相关。Lp(a)为250 nmol/L时，长期风险至少增加两倍。生活方式改变对Lp(a)水平影响很小，因此通常不需要重复检测。
- 载脂蛋白B：测量apoB可用于评估残余的ASCVD风险，并指导心血管-肾脏-代谢综合征、2型糖尿病、高甘油三酯或已知心血管疾病且已达到LDL-C和非HDL-C目标值的人群的治疗。在这些人群中，ApoB可能比LDL-C更准确的风险标志物。
LDL-C胆固醇和非HDL-C目标值在新指南中回归。为预防首次心脏病发作或中风，临界或中危人群的LDL-C目标应低于100 mg/dL，高危人群低于70 mg/dL。对于患有ASCVD且处于极高危状态的个体，LDL-C目标应低于55 mg/dL，用于心脏事件的二级预防。
“一般来说，LDL越低越好，尤其是对于心脏病发作或中风风险增加的人群。”指南撰写委员会副主席、南卡罗来纳医科大学心血管疾病预防主任、Paul V. Palmer主席Pamela B. Morris医学博士（FACC, FAHA）表示：“临床试验已经清楚表明，当LDL-C水平甚至低于以往指南推荐的水平时，心血管事件减少具有显著获益。”
如果健康生活习惯和他汀治疗未能充分降低LDL-C水平（他汀仍是降脂和降低风险的基石），则指南推荐添加非他汀疗法。根据风险水平和患者特征，证据为基础的选项包括依折麦布和/或苯多酸（一种较新的口服药物），或PCSK9单克隆抗体（注射疗法）。另一种需要注射次数较少的Inclisiran仍在临床试验中研究，以确定其带来的LDL-C降低能否转化为更好的临床结果和更少的心脏事件。
该指南还概述了高甘油三酯血症（甘油三酯异常升高）的治疗。生活方式改变和他汀治疗仍然是治疗的主线，因为存在ASCVD风险增加。然而，根据个体的ASCVD和胰腺炎风险，可能需要其他疗法。
针对某些心脏病风险增加的成人，建议了特殊考虑以优化血脂管理。例如：
- 对40岁及以上患有慢性肾病（3期或以上）、HIV、1型或2型糖尿病的人启动降脂治疗
- 在癌症治疗期间继续降脂治疗，除非存在禁忌
- 在受孕、妊娠和哺乳期间推迟大多数降脂治疗
此外，指南指出，高胆固醇甚至在儿童期和青春期就可能开始影响心脏病风险。儿童可能因遗传因素或生活习惯而出现高胆固醇。建议对所有9-11岁未接受过筛查的儿童进行胆固醇筛查，以帮助评估风险并指导护理，同时与临床医生、家长和照护者协作。
“临床医生实施这一重要的新指南，对于未来减轻心血管疾病负担至关重要。借助PREVENT-ASCVD方程改进的风险评估工具、选择性使用CAC评分以及测量脂蛋白(a)，我们可以为风险增加的个体提供个性化治疗。证据基础持续增长，并证明在较年轻时维持低水平LDL胆固醇和甘油三酯的人群，在数十年后患动脉粥样硬化疾病的可能性要小得多。”Morris说：“在生命早期采取行动至关重要，因为高胆固醇甚至在青春期就开始影响你的心脏病风险。”
新指南由以下组织合作制定并获得其认可：美国心血管与肺康复协会、黑人心脏病专家协会、美国预防医学学会、美国糖尿病协会、美国老年医学会、美国药剂师协会、美国预防心脏病学学会、国家脂质协会和预防心血管护士协会。
来源：美国心脏病学会
期刊参考文献：Blumenthal, R. S., et al. (2026). 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia. JACC. DOI: 10.1016/j.jacc.2025.11.016.
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