韩国可改变危险因素对动脉粥样硬化性心血管疾病的年龄和性别特异性归因影响：一项基于全国人群的队列研究
摘要
背景
虽然可改变危险因素是动脉粥样硬化性心血管疾病发展的核心，但其相对贡献因年龄、性别、地区和时期而异。然而，关于韩国大规模人群中这些模式的当代证据仍然稀缺。我们旨在量化一个大型全国性队列中，主要可改变危险因素对ASCVD的年龄和性别特异性负担。
方法
这项回顾性队列研究纳入了6,249,852名在2009年至2010年间接受国家健康筛查且无既往ASCVD的韩国成年人。主要结局是发生ASCVD，定义为心血管死亡、心肌梗死或缺血性卒中。通过关联韩国国民健康保险服务索赔数据库和统计厅死亡率数据，对参与者进行结局随访。通过多变量调整的Cox比例风险模型估计危险因素（体重指数、收缩压、吸烟、糖尿病和非高密度脂蛋白胆固醇）的人群归因分数，并按年龄和性别分层。
发现
在该队列中，中位随访13.0年期间，共发生279,093起ASCVD事件。五种危险因素共同解释了46.2%的ASCVD负担，其中收缩压贡献最大，其次是吸烟、非高密度脂蛋白胆固醇、糖尿病和肥胖。男性的PAF高于女性，且在50岁以下男性中最高，其中收缩压和吸烟占主导地位。在女性中，收缩压仍然是主要贡献因素，年龄差异较小，而糖尿病和致动脉粥样硬化脂质在老年人群中贡献更突出。
解释
这些发现揭示了当代韩国人中可改变危险因素负担的独特年龄和性别特异性模式。需要反映国家流行病学概况和人口风险模式的量身定制预防策略，以有效降低ASCVD负担。
资助
无。
引言
动脉粥样硬化性心血管疾病仍然是全球死亡和发病的主要原因，导致约三分之一的死亡，并带来巨大的医疗和社会经济负担。因此，精准识别和有效管理可改变危险因素至关重要。既往大规模研究一致表明，少数可改变危险因素解释了大多数ASCVD风险。尽管将这些危险因素纳入的风险评估工具在临床实践中广泛使用，但不同人群之间的分布和影响存在显著异质性，并且这些模型由于主要源自西方队列，常常高估东亚人群的ASCVD风险。尽管存在这些公认的差异，但很少有研究全面评估韩国人群中心血管危险因素的年龄、性别和地区特异性患病率及其对ASCVD的相对贡献。为了解决这一空白，我们旨在描述韩国624万余名基线无ASCVD成年人的全国性真实世界队列中，可改变危险因素的年龄和性别特异性分布，并量化其对ASCVD的贡献。
方法
数据来源、研究设计和人群
我们进行了一项回顾性、基于人群的队列研究，使用了韩国国民健康保险服务数据库的数据。该数据库包含来自韩国强制性全民健康保险计划的全面和匿名健康信息。初始队列由7,065,368名在2009年1月1日至2010年12月31日期间参加国家健康筛查的成年人组成。经过排除，最终分析队列包括6,249,852人。
变量定义，包括心血管危险因素
年龄和性别来自出生时的居民登记号。所有测量均作为国家健康筛查的一部分进行。主要心血管危险因素包括体重指数、收缩压、非高密度脂蛋白胆固醇、吸烟和糖尿病。体重指数根据亚洲人群的WHO建议进行分类。收缩压按20 mmHg增量分为五类。非高密度脂蛋白胆固醇按30 mg/dL间隔分类，直至≥220 mg/dL。吸烟状态分为非吸烟者、既往吸烟者和当前吸烟者。糖尿病状态分为正常血糖、糖尿病前期和糖尿病。
研究结局和随访
主要结局是主要心血管事件的复合终点，包括心血管死亡、心肌梗死和缺血性卒中。参与者被随访至研究结局发生或2022年12月31日。
统计分析
基线特征进行比较。使用多变量Cox比例风险回归模型评估主要危险因素与结局之间的关联。计算五种主要危险因素的人群归因分数，并进一步按年龄和性别进行分层分析。
伦理批准
研究方案已获得首尔大学医院机构审查委员会的批准，并符合《赫尔辛基宣言》的要求。
结果
基线特征
该队列包括6,249,852名韩国成年人，平均年龄46.9岁，52.2%为男性。观察到显著基于性别的差异。当前吸烟和重度饮酒在男性中更为普遍。男性也表现出更高的平均体重指数和腹部肥胖率。男性收缩压和舒张压更高，高血压患病率也更高。同样，男性的空腹血糖水平和糖尿病患病率更高。
ASCVD的发生率和风险
在中位13.0年的随访期间，共发生279,093起ASCVD事件。ASCVD发病率随年龄增长而增加。在所有<65岁的年龄组中，男性的ASCVD发病率是女性的两倍以上；但在≥65岁的人群中，性别差距缩小。在总人群中，体重指数与ASCVD风险之间存在浅U型关联。当前吸烟与所有年龄和性别组的ASCVD风险均存在强关联。高血压使风险增加34%。血糖异常是另一个主要贡献因素。非高密度脂蛋白胆固醇与ASCVD风险呈阶梯式关联。
可预防的ASCVD
五种主要可改变危险因素的综合人群归因分数在总人群中为46.2%，表明近一半的ASCVD负担可以通过危险因素改变来预防。男性的综合PAF高于女性。在男性中，50岁以下人群的PAF更高，其中收缩压和吸烟是主要驱动因素。在女性中，收缩压仍然是ASCVD预防的主要贡献因素，且年龄差异较小。
讨论
在这项大规模、全国性、基于人群的队列研究中，我们确定了以下关键发现：1) ASCVD危险因素的负担和分布因年龄和性别而异；2) 五种主要可改变危险因素共同解释了46.2%的ASCVD事件，其中收缩压贡献最大；3) 男性中这些危险因素的综合PAF高于女性，特别是在50岁以下男性中，收缩压和吸烟是主要贡献因素；4) 在女性中，收缩压在所有年龄段仍然是最具影响力的危险因素，年龄相关差异较小。我们的结果强调了可预防ASCVD风险的异质性，以及针对不同人口统计亚组制定针对性预防策略的必要性。年龄和性别分层的PAF进一步揭示了ASCVD归因的异质性。与既往全球研究相比，我们分析中观察到的PAF相对较小，这主要是由方法学和人群特异性差异驱动的。尽管如此，这些人群特异性估计提供了有意义的见解，因为个体危险因素对ASCVD的相对贡献在不同人群和种族群体中有所不同。在单个危险因素的贡献方面，我们的数据证实了高血压在ASCVD风险中的主导作用。值得注意的是，收缩压的PAF在50岁以下年轻男性中非常高，表明该组的高血压是强大但未被充分认识的ASCVD负担贡献因素。然而，过去十年中，韩国年轻成年人的高血压意识和治疗率一直不理想，表明很大一部分可预防风险仍未得到解决。
研究局限性
尽管本研究提供了重要见解，但仍需考虑某些局限性。作为一项观察性研究，因果推断有限。由于所有测量均在单次基线检查中获得，因此无法完全考虑个体内生物学变异或累积效应。尽管进行了严格的调整，但残留混杂因素可能仍然存在，这可能解释了较大的未解释残留风险。ASCVD结局通过行政索赔确定，可能存在错误分类或漏报偏倚。治疗数据有限，特别是关于降脂治疗的数据，这可能影响了观察到的临床结局。最后，研究结果的普适性可能仅限于韩国人群。
结论
在这项全国性队列研究中，不到一半的ASCVD事件归因于主要可改变危险因素，且存在明显的年龄和性别特异性差异。我们的研究结果支持在韩国采取双管齐下的预防策略：针对性控制年轻男性的收缩压和吸烟，以及在女性中考虑非传统和生命历程因素的性别特异性方法。这样基于人口异质性的个体化但覆盖全人群的方法，可能在降低ASCVD负担和优化国家心血管健康方面产生最大效益。
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