患者部署AI机器人对抗拒付医疗费用的保险公司
保险公司曾用AI处理医疗理赔决策，如今患者正利用同类技术反击拒付行为。
各州政府正努力遏制保险公司的AI应用，而患者与医生已开始武装自己，使用AI工具对抗理赔拒付、预先授权障碍及不断飙升的医疗账单。多家企业和非营利组织已推出AI驱动的工具，帮助患者获取保险理赔支付并理清错综复杂的医疗账单，从而在"谁该获得护理、谁该承担费用"的问题上形成机器人间的拉锯战。
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成立三年的"纯粹健康公司"（Sheer Health）致力于协助患者和医疗机构处理健康保险及账单事宜，其应用程序允许消费者连接健康保险账户、上传医疗账单和理赔申请，并查询免赔额、共同支付费用及保障范围等问题。联合创始人杰夫·威滕表示："人们理应拥有能用通俗英语解释为何收到1500美元账单的技术。"该程序结合AI与人工提供免费解答，若患者需额外支持以挑战拒付理赔或处理异地报销，可付费委托该公司代办。
在北卡罗来纳州，非营利组织"反制健康公司"（Counterforce Health）开发了AI助手，帮助患者申诉被拒的健康保险理赔并对抗高额医疗账单。这项免费服务通过AI模型分析患者的拒付信件，继而查阅其保险政策及外部医学研究，起草定制化申诉信。其他面向消费者的AI服务则专注于捕捉计费错误或解析医学术语，部分患者甚至求助于Grok等AI聊天机器人。根据凯泽家庭基金会（KFF）2024年8月发布的民调，四分之一30岁以下成年人每月至少使用一次AI聊天机器人获取健康信息或建议，但大多数使用者对AI提供的健康信息准确性缺乏信心。
与此同时，两党州议员正紧急出台新规，规范保险机构、医师等在医疗中使用AI的方式。咨询公司Manatt数据显示，今年已有十余个州通过医疗AI监管法案。"让两个机器人反复争论患者是否应获得特定护理，这绝非令人满意的结局，"哈佛大学法学院健康法律与政策诊所主任卡梅尔·沙查尔指出，"我们不希望陷入AI驱动的加速循环。"
黑箱困境
医疗体系犹如黑箱：例如当医生建议手术时，费用取决于保险提供商、具体保险计划、共付要求、免赔额、居住地、手术场所、是否网络内医疗机构及特定诊断等多重因素。部分保险公司要求手术前获得预先授权，这涉及大量医学证明文件；术后账单更难解读。威滕表示，"纯粹健康公司"已发现数千起案例：患者按医生建议预约手术，却在术前数日被告知保险未批准。
近年来，随着更多保险公司转向AI自动化处理理赔和预先授权，拒付比例持续上升。征信公司益博睿（Experian）9月报告显示，今年41%的医师及其他医疗提供者称其理赔拒付率超10%，高于三年前的30%。KFF最新数据显示，2023年医疗市场交易所保险机构拒付了近五分之一的网络内理赔（较2021年17%上升），超三分之一的异地理赔。联合健康集团（UnitedHealth Group）因被指控使用算法系统性拒绝老年患者护理而遭媒体与联邦议员抨击，Humana等保险公司亦面临诉讼与监管调查，被指利用复杂算法阻断或拒付医疗程序。
保险公司辩称，AI工具能通过自动化分析海量数据提升效率、降低成本，且企业正监控AI以识别潜在问题。联合健康代表称其AI审查委员会（由临床医生、科学家等专家组成）负责评估AI模型的准确性与公平性。"健康计划致力于负责任地使用人工智能，为患者和提供者创造更无缝、实时的客户体验，并提升理赔管理效率，"美国健康保险计划协会（AHIP）发言人表示。但各州正加强监管：亚利桑那州、马里兰州、内布拉斯加州和得克萨斯州已禁止保险公司仅凭AI作为预先授权或医疗必要性拒付的唯一决策者。
匹兹堡地区急诊医师、宾夕法尼亚州民主党众议员阿文德·文卡特指出，25年从医经历中，AI带来的变革与其他技术截然不同——它是患者护理中的"主动参与者"。他共同发起的两党法案要求宾州保险机构和医疗服务提供者增强AI使用透明度、确保人类对AI决策拥有最终决定权，并证明其AI应用已最大限度减少偏见。"在医疗领域，由于涉及高度个人化且后果重大，我们必须确保每例患者都获得针对个体的AI应用，"文卡特强调。
人为监管的必要性
凯泽家庭基金会分析显示，历史上消费者极少申诉拒付理赔：不足1%的健康保险拒付被上诉，且患者在过半申诉中败诉（56%的申诉维持原决定）。新型AI工具或可通过简化申诉流程改变这一局面，但专家警告：缺乏人为监督时，AI易出错。"外行难以分辨AI何时准确工作、何时产生幻觉或提供错误信息，"沙查尔指出，"例如患者可能被AI生成的申诉信唬住，却因缺乏医学知识无法识别其中的医疗信息错误。"
佛罗里达州68岁公关高管马修·埃文斯在背痛手术前48小时获知保险拒付，经医师申诉失败后尝试AI聊天机器人起草信函仍无果。在儿子建议下，他求助"纯粹健康公司"，后者发现其医疗记录存在编码错误并代为沟通，三周后手术获批。"公共医疗体系破碎至此，竟需第三方介入为患者维权，实在可悲，"埃文斯坦言，"但技术助我获得改变生活的手术，我心怀感激。"他强调："AI本身非解决方案，当专业人士理解问题及其影响后运用AI，才是有效工具。"
多数专家与立法者认同需人类制约AI。文卡特指出，保险公司利用AI快速评估案例以决定是否授权手术，但"闪电式决策必须辅以人类审查"。威滕认为AI在解析保险合同（连接政策条款与理赔）时效果显著，"但复杂案例仅凭AI无法解决，此时必须有人类介入。"
"AI有巨大潜力改善患者与医疗机构体验，"威滕补充道，"但我担忧保险机构用AI完全取代客服与人际互动。"越来越多的研究证实，AI可能强化医疗体系既有偏见，歧视女性、少数族裔及公共保险持有者。"人工智能结论可能复制歧视模式，以我们已立法禁止的方式侵犯隐私，"文卡特警告。
本文由Stateline记者安娜·克莱尔·沃勒斯撰写，联系方式：avollers@stateline.org
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