一位拒绝同事建议的脑外科医生，在其患者术后因脑出血死亡后已被停职。
健康与残疾事务专员（Health and Disability Commissioner）的一份报告指出，该医生对质疑其手术方式的外科同事做出的讽刺性评论“不恰当”，并批评了该医院在质疑资深医生方面存在的沉默文化。
报告称患者为A女士，当时51岁，她于2012年接受了两次心脏瓣膜置换术，然后在2019年5月因呕吐、腹泻、发烧并伴有谵妄和言语问题入院。
扫描显示她患有脑动脉瘤，尽管她需要紧急心脏手术来置换心脏瓣膜，但医生们决定在对其心脏进行手术之前必须先处理动脉瘤。
报告中被称作C医生的外科医生，在其他医生的协助下进行了血管内手术——但其中一位医生告诉专员，自己的参与“非常被动”，因为C医生“非常习惯独自工作”。
一位在场的麻醉科注册医师告诉专员，他们目击了另一位医生进入手术室，问C医生：“你确定要那样做吗？”
专员听取了那位医生的陈述，他说当C医生取出一个暂时卡住的微导管时，“操作没有充分控制，导管向前猛冲，损伤了更近端的血管（导致夹层假性动脉瘤）”。
当这位医生问C医生打算如何处理这个假性动脉瘤时，C医生回答：“（什）么假性动脉瘤。”
术后，该女子被转回重症监护室，但这些并发症导致她脑部进一步出血，六小时后死亡。
副健康与残疾事务专员凡妮莎·考德威尔（Vanessa Caldwell）博士认为，尽管手术风险很高，A女士病情也很严重，“但在A女士手术当天，系统及做出的决策存在多重失误”。
她说，根据健康新西兰（Health NZ）的说法，事发时C医生的工作量“巨大”，“团队的氛围使得任何工作人员都没有勇气向C医生提出异议”。
报告指出，C医生有在他人建议下仍固执己见的历史，且医院已形成沉默文化。
“C医生反思称，他可能对同事存在无意识偏见，”报告写道，“因为他们的相对经验不足。”
他说，他们共事时间不长，且同事“仍是相对陌生的角色”，这“在他在多大程度上愿意听取他们的建议方面起到了决定性作用”。
考德威尔在报告中认定，他的讽刺性评论——报告中分别引用为“（什）么假性动脉瘤”和“什么夹层？”——是不恰当的。
“C医生告诉专员，这个评论是讽刺性地针对脑出血事件，因为受伤已经发生得太明显了。”
她还批评了他术后向重症监护室工作人员交接的质量，交接内容缺乏关于损伤严重程度的信息。
C医生已被停职，不得再进行此类手术，他最后一次进行此类手术是在2019年5月。他接受了专员的调查结果，并向患者家属表达了哀悼。
他说，此案对他个人、他的工作、职业生涯以及他的家人都产生了巨大影响。
考德威尔表示，C医生描述自己“倦怠”，她认为健康新西兰有组织责任为其医疗服务配备安全的人员。
她建议C医生和健康新西兰向A女士家属书面道歉。
健康新西兰中部地区执行区域主任克里斯·洛瑞（Chris Lowry）表示，健康新西兰对患者家人所经历的损失和创伤致以最深切的歉意。
已提供书面道歉，并进行了相应改革以加强系统，降低此类事件再次发生的风险。
“涉事临床医生已不再进行这些手术，”洛瑞说。
“我们继续与健康与残疾事务专员合作，确保建立适当的流程。”
“我们向公众保证，此类事件极为罕见，与所有手术一样，存在一定风险。我们仍对我们的护理质量充满信心。”
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