一名79岁男性患者在怀卡托医院（Waikato Hospital）楼梯间被发现失去意识，此前他离开病房近一个小时才有人察觉。被发现后不久，他便去世了。
如今，健康与残疾事务专员（HDC）裁定，新西兰卫生局Te Whatu Ora在该男子的医疗需求处理上违反了《健康与残疾服务消费者权利法典》。
这名患者（判决书中称为“Mr A”）有多种健康问题，包括严重的心脏病史、长期记忆丧失和痴呆症、轻度认知障碍以及2型糖尿病。
2019年12月，他因胸痛在妻子陪同下前往怀卡托医院急诊科。分诊时，护士记录了他患有糖尿病，但没有记录他是否使用胰岛素或其他药物。虽然最初测了一次血糖，但在急诊科期间未再进行检测，导致其妻子不得不自行检测并为他注射胰岛素。专员指出急诊科护士的“记录文件有限”。
同年12月29日下午2点30分，该男子被转入冠心病监护室（CCU），但专员指出交接文件极少。护理记录显示他患有糖尿病，需接受糖尿病饮食，并注明血糖检测频率及使用胰岛素。临床记录显示，到晚上11点，他出现不安和可能的神志混乱。根据标准，当患者行为变化时应进行意识混乱评估（CAM），但当时未执行。
第二天，他接受了血糖检测和胰岛素注射。但晚餐后，晚上9点30分，他的血糖水平被检测为4.4mmol/L。患者的妻子告诉专员，在她丈夫血糖值低至5mmol/L时，他就会出现不稳和认知能力下降。患者告诉CCU护士他担心自己的血糖水平，于是护士去给他拿饮料和三明治。但CCU冰箱里没有三明治，护士便去另一个监护室的冰箱寻找。
当她于晚上9点44分返回时，患者已不在床上。医院内部不良事件审查指出，如果病房冰箱里有食物，就能“快速向Mr A提供食物”，并降低他离开CCU的风险。由于他不在房间，护士将找到的一些食物放在床头柜上，十分钟后返回检查。患者仍不在房间，护士以为他在厕所，因为厕所有人使用。新西兰卫生局表示，护士的这一假设意味着她没有意识到需要亲眼确认患者，因此未触发失踪警报。新西兰卫生局向专员表示，护士明白她所做的假设是判断失误。
护士在晚上10点再次检查他的房间，发现他仍未回来，于是试图打电话给他的妻子询问他是否有手机，但妻子未接电话。随后护士开始到CCU外和楼下寻找他，然后通知了护士协调员并联系了医院保安，但具体时间不详。
怀卡托医院的监控录像显示，该男子于晚上10点27分站在一台自动售货机前。他的妻子告诉专员，他必须从病房一端，经过护士站、接待区，到达门口，然后按下手控按钮才能出去。监控还显示，有11人从他身边走过，其中7人看似是工作人员，但没有人停下来查看他。CCU尽头有双扇防火门，开门时并未触发警报。
晚上11点01分，该男子在防火门外的楼梯间被发现昏迷。医院发出心脏骤停呼叫，开始心肺复苏，测得他的血糖水平为1.8mmol/L。他于晚上11点22分去世。
患者的妻子担心，他从病房失踪55分钟后才开始搜索，“直到他离开CCU3 76分钟后才被找到”。
严重偏离预期护理水准
注册护士Marion Picken向专员提供了独立意见。她指出心脏管理标准可以接受，但发现了其他偏离接受标准的情况：急诊科护士的入院评估和记录是“中度至重度偏离”；患者入院期间的糖尿病管理标准也是“中度至重度偏离”；而考虑到患者的年龄、虚弱、认知障碍及谵妄风险的总体管理，是“重度偏离”。
老年护理专员Carolyn Cooper向其家人表示深切哀悼。Cooper说：“Mrs A一直密切参与丈夫的护理，他的突然死亡对她和家人来说非常痛苦。”审查证据后，她发现新西兰卫生局“未能按照《权利法案》第4(1)条向Mr A提供合理标准的护理”。Cooper批评了急诊科提供的护理，指出患者接受的护理记录极少，护理评估的证据有限，尤其是针对其糖尿病。她特别批评了缺乏血糖水平监测，导致妻子自己检测和注射胰岛素。Cooper表示，虽然下午班的护士认识到患者出现低血糖并找到了食物，但她没有检查他是否吃了，也没有在之后重新测量血糖。“我担心她没有检查Mr A的下落，并且推迟了向护士协调员的升级处理。在Mr A存在潜在认知障碍和低血糖的情况下，这一点至关重要。”Cooper说。除了护士缺乏批判性思维外，新西兰卫生局也存在失误，包括CCU食物不足，以及当患者离开病房时缺乏提醒工作人员的系统——该男子在病房外经过了七名工作人员而无人停下帮助他。
事件发生后，新西兰卫生局进行了整改：所有进出CCU的门现在更加安全，需刷卡进入，侧面墙壁设有出门按钮；必要时可从中央位置锁门；出口处设有标志提醒患者和家属离开前告知护士并说明去向；病房的防火门现已安装警报器，开门时会提醒工作人员；所有CCU的冰箱每日检查以确保有足够的零食供应糖尿病患者；工作人员确保低血糖患者及时获得食物，否则启动升级流程；对痴呆症患者的管理方式也有所改进，包括他们在病房内的安置位置；急诊科的护理记录现在每周接受审计。
Cooper建议新西兰卫生局怀卡托向患者家属出具道歉信，为急诊科护理记录期望提供培训，并向专员提供过去三个月急诊科每周记录审计的证据。还建议新西兰卫生局怀卡托对过去12个月内入住CCU的15名糖尿病患者进行随机审计，检查糖尿病管理是否充分，并将结果提交给专员。
Hannah Bartlett是新西兰媒体公司（NZME）驻陶朗加（Tauranga）的开放司法记者。她此前曾在《尼尔森邮报》（Nelson Mail）报道法庭和地方政府，之前是Newstalk ZB的电台记者。
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