转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病（ATTR-CM）是一种由错误折叠的转甲状腺素蛋白（TTR）以淀粉样纤维的形式沉积在心肌中引起的进行性和致命性心肌病。随着多种高效TTR淀粉样变特异性疾病修饰疗法的出现，识别疾病进展的临床指标变得至关重要，这些指标将在指导治疗决策中发挥关键作用。
N末端前B型钠尿肽
N末端前B型钠尿肽（NT-proBNP）广泛用于心力衰竭患者的风险分层和随访期间的治疗反应评估。在ATTR-CM的背景下，NT-proBNP构成了所有预后分期系统的核心。研究表明，在12个月内NT-proBNP绝对增加超过700 ng/L且相对增加超过30%的患者，其死亡风险增加了1.8倍。这一结果适用于三种主要基因型（野生型、p.[V142I]和非p.[V142]），表明NT-proBNP可以检测ATTR-CM患者的疾病进展。
肌钙蛋白
血清肌钙蛋白代表持续心肌细胞损伤的标志物，在急性心脏事件如心肌梗死和心肌炎的评估中具有临床价值。在ATTR-CM中，肌钙蛋白水平升高与较高的死亡风险相关。然而，由于全球范围内使用多种不同的检测方法，肌钙蛋白作为预后标志物和疾病进展标志物的广泛应用受到限制。
估算的肾小球滤过率
基于肌酐的估算肾小球滤过率（eGFR）是最广泛使用的肾功能评估指标，并且是标准心力衰竭评估的重要组成部分。在ATTR-CM中，eGFR下降20%以上与死亡风险增加1.7倍相关。这表明eGFR不仅对一般心力衰竭患者有预后意义，也对ATTR-CM患者具有重要意义。
尿白蛋白与肌酐比值
尽管基于肌酐的eGFR因其方便和低成本而被广泛用作肾功能测量指标，但eGFR的变化不一定反映真实的肾小球滤过率变化，可能受非肾因素影响。相比之下，白蛋白尿直接反映了肾小球形态学损伤，因此白蛋白尿是肾病的早期标志物，通常先于eGFR下降。
疾病阶段变化
国家淀粉样变中心的疾病分期系统包括NT-proBNP和eGFR的阈值，并能可靠地将患者分为诊断时的预后类别。野生型和p.(V142I) ATTR-CM患者在随访期间疾病阶段的增加也是死亡率的预测因素。
六分钟步行测试距离
六分钟步行测试（6MWT）是一种全面的功能运动能力测量方法，反映了患者进行日常活动的能力，并为临床医生和患者提供了有意义的客观测量。在ATTR-CM中，基线6MWT距离与死亡率独立相关。此外，6MWT随时间的变化代表了疾病进展的标志，12个月内绝对减少超过35米和相对减少超过5%分别与死亡风险增加1.8倍和1.9倍相关。
门诊利尿剂强化
门诊利尿剂强化（ODI）定义为任何诊断后启动或增加袢利尿剂剂量的行为，是对恶化的心力衰竭症状的响应。门诊环境中利尿剂需求的增加不仅代表了一个防止下游住院的机会，还反映了因疾病进展导致的患者临床状态恶化。ODI在心力衰竭患者中很常见，并且是不良结果的独立预测因子。
堪萨斯城心肌病问卷
堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）通过评估四个主要领域来衡量慢性心力衰竭患者的整体负担：症状、身体限制、社会限制和生活质量。KCCQ已在一般心力衰竭人群中得到广泛研究，并且在多个不同环境中，包括急症入院和门诊场景中，KCCQ评分已被独立地与死亡率和心力衰竭住院相关联。
心脏成像参数
超声心动图
超声心动图仍然是最广泛可用的心脏成像形式，因此在临床实践中广泛使用。然而，在ATTR-CM患者中，只有卒中量减少、二尖瓣反流和三尖瓣反流与死亡风险增加相关。
心脏磁共振
心脏磁共振结合多参数映射提供了与超声心动图相似的结构和功能信息，但具有深度组织表征的额外优势，可以非侵入性地可视化心肌基质内的变化。在心脏轻链淀粉样变性患者中，心肌天然T1和细胞外体积（ECV）的变化已被广泛研究，显示出与有利的结构和功能变化以及死亡风险降低相关。
骨扫描
骨扫描使用基于锝的骨亲和放射性示踪剂是一种关键的诊断调查，并且是非活检诊断途径中ATTR CM的重要组成部分。然而，心肌摄取随时间变化的临床意义仍然知之甚少。
未来展望
疾病进展标志物已成为评估ATTR-CM患者的重要临床工具。临床研究为临床医生提供了多种在大样本和多样化人群中验证过的标志物。许多这些标志物在基线评估后12个月重新测量，因此很可能受到不可避免的生存偏差的影响，即快速疾病进展可能导致在随访评估之前死亡，从而低估进展者与稳定疾病患者之间的差异。未来的研究应侧重于在更早的时间点（例如6个月）验证这些标志物，以便临床医生能够更早地检测疾病进展并在患者发展为晚期心脏疾病之前进行干预。
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