今天，美国心脏病学院（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合多个学会发布了新版血脂异常患者管理指南。
近二十年来作为风险评估基础的汇总队列方程被淘汰，取而代之的是PREVENT风险计算器成为核心。指南重新引入了此前版本中缺失的具体胆固醇目标，并聚焦于患者终生动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险。
与既往指南一样，他汀类药物仍是药物治疗的基石，其他药物如依折麦布和PCSK9抑制剂可根据需要添加。
强烈建议成年人在一生中至少测定一次脂蛋白(a)水平，载脂蛋白B检测现在也有了明确的路径来改进风险评估和指导治疗。冠状动脉钙化（CAC）检测的建议得到加强，特别是在治疗不确定时作为“决胜因子”使用。
“这实际上是一份预防心脏病学文件，”撰写委员会主席、约翰霍普金斯大学医学院的Roger Blumenthal医学博士告诉TCTMD。“虽然名为血脂异常，但涉及风险评估、影像学、脂蛋白(a)、甘油三酯和许多其他方面的进展，远不止于此。”
由南卡罗来纳医科大学Pamela Morris医学博士共同主持的新指南同时发表于《JACC》和《Circulation》，包含了供医生参考的十大核心信息，以及自2018年上次更新以来的大量新内容。自那时起，美国食品药品监督管理局批准了多种新型降脂药物：本培多酸（Nexletol；Esperion）、英克司兰（Leqvio；Novartis）和依维库单抗（Evkeeza；Regeneron）。
指南的一个重要信息是主张在生命早期治疗胆固醇升高以降低终身风险，强调对年轻人进行咨询和优化生活习惯。建议对患有杂合子家族性高胆固醇血症（FH）或30岁及以下LDL胆固醇≥160 mg/dL的成年人、有强烈ASCVD家族史者，以及根据PREVENT计算器评估30年ASCVD风险高者，更早开始他汀治疗。
“目的是降低长期暴露于致动脉粥样硬化脂蛋白的终身风险，”Blumenthal说。“健康行为咨询应从青年时期开始，我们希望人们能够理想地改善生活方式，使一级预防的LDL胆固醇降至100 mg/dL或更低。”
布莱根妇女医院的Christopher Cannon医学博士未参与指南制定，但参与了多项降脂试验，他表示撰写委员会的建议是正确的。“A++，”他告诉TCTMD。“这就是2026年预防心脏病学的实践方式。”广泛转向所有患者降低胆固醇水平是恰当的，而且是“基于证据的”。
同样，克利夫兰诊所的Steven Nissen医学博士也在降脂治疗方面进行了大量研究，他表示强调30年风险是受欢迎的变化。
“我们早就知道终生时间平均LDL是是否会发生心血管疾病的最强预测因子之一，”他告诉TCTMD。一个年轻人，“比如41岁的人，10年风险不会很高，那么你是等到他们出现显性疾病再治疗？还是在他们出现显性疾病之前就治疗？”
梅奥诊所的预防心脏病学家Thais Coutinho医学博士也同意在生命早期降低胆固醇水平的重点。
“我在心脏病学领域一直感到非常不安，因为我们倾向于坐等，等到出现问题的信号才治疗，”她告诉TCTMD。“一旦斑块在动脉中形成，我们真的无法消除它。”在预防中，目标应该是让人们拥有最健康的生活方式，如果需要药物治疗，就尽早开始，因为“不仅是胆固醇或甘油三酯升高，还有处于这种高水平下的时间。”
一级预防
新指南针对有无ASCVD的患者提出了治疗建议。在一级预防中，根据PREVENT计算器评估的患者风险进行分层。
对于基于10年时限的低风险患者（<3%），且LDL胆固醇在160至189 mg/dL之间，或30年风险≥10%，中等强度他汀被认为是合理的方法（2a类推荐）。如果低风险患者基线LDL低于160 mg/dL，且30年风险低于10%，则仅建议进行健康行为咨询（1类推荐）。
对于临界风险（3%至<5%）和中等风险（5%至<10%）的患者，可根据临床判断和与患者讨论考虑降脂治疗。在临界风险组中，LDL胆固醇目标低于100 mg/dL，如果决定治疗，建议使用中等强度他汀（2a类推荐）。对于中等风险患者，基于临床判断，中等强度或高强度他汀均被认为是合理的（1类推荐）。
“这就是我们从临床试验中获得的数据，但同样，一切都取决于医生与患者的风险讨论，”Blumenthal说。“有些人可能希望花一些时间真正改善生活方式，而另一些人则可能更倾向于尽早考虑药物治疗。”
对于一级预防高风险患者，例如10年风险>10%，LDL目标低于70 mg/dL（2a类推荐）。对于这一群体，治疗从高强度他汀开始，以实现LDL胆固醇较基线降低至少50%（1类推荐）。
Nissen告诉TCTMD，对于10年风险低至3%的患者，可能建议将LDL降至100 mg/dL以下，这是与既往指南相比的“巨大转变”，并指出其中一些变化可能会影响美国大量人群。不过，在他的临床实践中，他已经治疗此类患者，尤其是如果LDL胆固醇升高（例如约160 mg/dL）并且有早发心脏病家族史。“他们的10年风险可能处于临界水平，但终生风险很高，”他说。
“你可能不需要给他们大剂量他汀，”Nissen说。“对32岁的人而言，5毫克瑞舒伐他汀长期使用可能完全合适，而如果你等到55岁才开始治疗，你需要将LDL降得更低才能降低他们的长期风险。早期治疗是明智的。这确实是一场持久战，这些指南制定者做对了。”
用于风险评估的PREVENT计算器源自比旧版PC方程更现代的队列。因此，估计值与观察到的发生率更为接近，但定义低、中、高风险的分界点低于PC方程。Coutinho表示，医生必须适应不同的风险阈值，但像Nissen一样，她已经在经常与被认为临界风险的患者进行对话。
“医学并非总是非黑即白，”她说。“当它是非黑即白时，很简单，对吧？在这个灰色地带，就需要结合患者的偏好和价值观来更新视角。”
有些临界风险患者可能希望尽一切努力避免ASCVD，包括改变饮食、生活方式和服用他汀。其他人则会关注自己的低绝对风险，或者可能不希望服用药物。
“这些讨论对于决定如何治疗这些患者至关重要，”Coutinho说。“最重要的是，我总是告诉我的患者，一般来说，降脂治疗实际上是金字塔的顶端。如果我们把基础打好了，它们效果最好，有时甚至根本不需要。金字塔的基础是我们知道效果良好的所有行为和生活疗法。”
风险增强因素
与既往指南一样，更新版包含了多种“风险增强因素”，可帮助决定治疗，包括家族史、高风险血统（例如南亚和菲律宾裔、高多基因风险评分），以及存在其他临床状况如心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）或炎症性疾病。不同的生物标志物——高敏C反应蛋白、甘油三酯和脂蛋白(a)——也可用于测量并考虑指导临界或中等风险患者的治疗。
建议在一生中测定一次脂蛋白(a)是新的1类推荐——在之前的版本中被列为风险增强因素——与当前的欧洲、加拿大指南以及国家脂质协会指南一致。升高的脂蛋白(a)水平（≥50 mg/dL）是强化LDL胆固醇降低和管理其他风险因素的指征（1类推荐）。
在ASCVD中等风险的成年人和部分临界风险人群中，CAC评分在决定是否启动降脂治疗不确定时有1类推荐。如果CAC评分大于零，建议开始治疗，尤其是评分≥100 AU（1类推荐）。如果在中等或高风险患者中对降脂治疗强度不确定，CAC评分也可能有用（2a类推荐）。
“我们确实试图强调这是最好的‘决胜因子’，”Blumenthal说。“冠状动脉钙的绝对数量以及基于年龄、性别和种族的标准化百分位数都具有预后意义。”
与2013年和2018年指南不同，当前版本根据CAC评分推荐治疗目标。对于CAC在100至999 AU的患者，推荐他汀治疗以达到LDL和非HDL胆固醇目标分别低于70 mg/dL和100 mg/dL（1类推荐）。对于CAC≥1000 AU的患者，目标是将LDL胆固醇降低至少50%并达到低于55 mg/dL的目标（1类推荐）。
Cannon表示，过去几年他临床实践中最大的变化是使用CAC评分来帮助分层患者风险。新的指南建议，包括基于CAC评分的胆固醇目标方向，“与我以及我所认识的每一位预防心脏病学专家的实践方式一致。”
此外，还有一项关于检测载脂蛋白B的新推荐，可在LDL和非HDL胆固醇目标达到后进一步对患者进行风险分层，尤其适用于甘油三酯升高、糖尿病或CKM综合征的患者（2a类推荐）。
专家们表示，过去载脂蛋白B检测的报销覆盖不稳定，但希望指南推荐能推动报销政策的改变。
Blumenthal表示，指南整体强调“CPR”模式：计算、个体化、重新分类和重新评估。“PREVENT风险估计是一种有根据的猜测，”他说。在计算10年和30年风险评分后，有多种检测手段可用于帮助医生个体化患者风险并指导治疗。
二级预防
在二级预防方面，要求也更加严格，极高危ASCVD患者的胆固醇目标为LDL低于55 mg/dL，非HDL低于85 mg/dL。这些患者是指既往发生过两次或更多重大ASCVD事件（例如既往心梗或卒中），或单一重大ASCVD事件合并至少两种其他高风险状况（如吸烟、糖尿病或高血压等）的患者。
为了在极高危ASCVD患者中实现这一激进目标，推荐在最大耐受他汀治疗基础上加用依折麦布和/或PCSK9抑制剂（2a类推荐）。如果患者不能耐受或无法获得PCSK9抑制剂，或者更倾向于减少注射频率，使用英克司兰联合或不联合依折麦布也是合理的（2a类推荐）。
虽然可能存在一些仅被视为高风险的ASCVD患者，其目标可为LDL低于70 mg/dL，但根据指南，大多数二级预防患者应治疗至低于55 mg/dL的目标。
Blumenthal表示，这些LDL目标与欧洲心脏病学会血脂异常指南一致，而美国2013年指南曾取消了目标值。
有趣的是，ACC/AHA指南是在VESALIUS-CV试验发表之前获批的。该试验纳入了心血管高风险但无心梗或卒中病史的患者，显示在他汀基础上加用PCSK9抑制剂依洛尤单抗（Repatha；Amgen）将LDL降至45 mg/dL后，降低了冠心病死亡、心梗或卒中的风险。
Blumenthal表示，当依折麦布作为仿制药可用时，在他汀基础上加用PCSK9抑制剂存在成本问题。虽然VESALIUS-CV引发了一些关于在高风险患者中将LDL降至45 mg/dL的呼声，但Blumenthal认为这具有挑战性，特别是当患者基线LDL约为130 mg/dL时。
“看看医生们会怎么做会很有趣，但自VESALIUS研究以来，美国PCSK9抑制剂处方的使用率明显上升，”他说。
对于LDL目标的回归，Nissen、Coutinho和Cannon都表示满意，并指出许多医生从未真正放弃按目标治疗。“我相信我们应该以目标为导向，”Nissen说，他曾在2013年批评过放弃目标的做法。“医生喜欢它，患者喜欢它，这是正确的做法。他们有充分的科学证据支持治疗到这些更低的目标，我认为指南完全正确。”
“这完全合理，”Cannon说。“有大量试验，包括最新的VESALIUS试验支持这一点。”Coutinho补充说，治疗目标让患者确切了解自己的治疗进展情况。
特殊考虑
最后，指南还对一些特殊考虑提供了见解。对于3-4期慢性肾病患者，强化降脂治疗以达到LDL低于55 mg/dL的目标是1类推荐。对于40至75岁接受稳定抗逆转录病毒治疗的HIV患者、有癌症或癌症病史的患者以及无ASCVD的糖尿病患者，建议使用他汀治疗（均为1类推荐）。
对于高甘油三酯血症患者，生活方式是治疗的基石。这包括减重至少5%体重以及每周150分钟或以上的中等强度运动。
对于有血脂异常且计划怀孕、已怀孕或哺乳的女性，也提供了治疗方向。Coutinho表示，关于妊娠的建议比过去更加细化。历史上，妊娠意味着停用降脂治疗，但现在旨在围绕女性的ASCVD风险和治疗的获益进行讨论，并建议转诊给营养师。
“他们为患者和医生之间的讨论留出了更多空间，讨论什么是正确的做法，同时仍然承认大多数患者怀孕后会停用他汀，”Coutinho说。
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