周五，领先的医学组织对心血管疾病预防指南进行了重大修改，建议人群从30岁起（较之前的40岁更低）就应考虑服用他汀类药物或其他措施来管理胆固醇。
这些更新的建议超越了仅关注低密度脂蛋白（即“坏”胆固醇）和他汀类药物的范畴，在预防和治疗由动脉硬化和变窄引起的心血管疾病方面，采取了一种更全面的方法。
在无心脏病人群中，若低密度脂蛋白（“坏”胆固醇）水平达到160 mg/dL或更高，从30岁的青年期开始，就应鼓励其改变行为或增加药物干预。这种方法可以从更健康的生活习惯开始，如果存在早发性心脏病家族史或风险评估显示30年内患心血管疾病的几率升高，则进一步加用他汀类药物或其他药物。当饮食和运动不足以降低血脂时，对部分人群进行冠状动脉钙化影像检查可用于评估其心脏病发作或中风的风险，然后再决定是否用药。
加州大学洛杉矶分校心脏病专家、心血管医学与科学教授Gregg Fonarow通过电子邮件告诉STAT：“这些指南代表着向更早识别高风险个体并更有效地治疗他们的重要转变。他未参与指南的起草。“每年发生的大量心血管事件本可以通过更早识别和治疗风险来预防，这令人深感担忧。这些新指南提供了一个更清晰、更现代的路线图，有助于减轻这一负担。”
新指南由美国心脏病学会、美国心脏协会及其他九个医学组织共同制定，其依据是2024年11月发布的风险计算器，该计算器被认为比基于证据较少的旧方程式更可靠。
新计算器在过去16个月里引发了担忧。事实证明，如果与现有的治疗阈值结合使用，符合他汀类药物使用条件的人数将大幅减少。许多人已经不再服用医生处方的他汀类药物，因此合格人数减少多达40%曾被认为是预防工作的失败。
2026年的新指南采用了新的PREVENT方程（预测心血管疾病事件风险），并调整了清除动脉脂肪斑块的行动阈值。低密度脂蛋白的最佳水平更低，而处方改善饮食和体育锻炼、药物或两者兼施的风险阈值也已下调。
匹兹堡大学医学中心初级保健医生、医学助理教授Timothy Anderson是曾对将PREVENT与风险阈值匹配提出担忧的研究人员之一。他也是2026年指南编写委员会的成员，他称赞PREVENT方程是一个经过充分验证、准确性更高的风险估算工具。他对STAT表示：“其完整原理实际上是试图平衡降脂疗法（如他汀类药物）的潜在获益和潜在风险。指南的一个真正重点是更早地识别和治疗高胆固醇，其假设是长期暴露于高胆固醇可能比短期暴露带来更大的风险。”
更早的识别
更早的干预意味着要同时考虑10年风险估算和30年预测。
新的PREVENT方程将因斑块导致动脉狭窄的10年心血管疾病风险分为低危（低于3%）、临界风险（3%至5%）、中危（5%至10%）和高危（10%或更高）。这些风险类别构成了治疗决策的基础，从开始他汀类药物治疗到确定降脂强度。其他综合因素，包括家族史、炎症性疾病、糖尿病、肾病、癌症、HIV和某些生殖系统疾病，都会影响风险的计算。
现在，根据个体当前的健康状况，建议在低密度脂蛋白水平更低时就开始治疗。为了预防首次心脏病发作或中风，临界风险或中危人群的低密度脂蛋白应低于100 mg/dL，高危人群应低于70 mg/dL。但对于那些血管中已有脂肪沉积、被视为心脏病发作、中风或外周动脉疾病极高风险的人，低密度脂蛋白目标则降至55 mg/dL以下。
指南编写委员会主席、约翰霍普金斯大学Ciccarone预防心脏病中心主任Roger Blumenthal将降脂药物与降压药进行了比较。他认为，两者控制时间越长，效果越好，能对未来心脏病发作和中风风险提供更强大的保护。这支持了最早在30岁就应评估10年风险估算的观点。他告诉STAT：“PREVENT评分给了我们一个很好的推测，但要记住，当我们说中危是10年风险5%到10%时，这些数字其实是相当低的。有些病人已经说过，‘Blumenthal医生，这意味着我发生心血管事件的几率是二十分之一。’这非常正确。但我告诉他们，如果你有其他支持更早治疗的因素，这可能会促使我们在管理上更加积极。”
影响风险的其他因素
除了家族史，这些风险增强因素还包括超重或肥胖、糖尿病、慢性肾病，以及狼疮或类风湿关节炎等慢性炎症性疾病。南亚裔或菲律宾裔血统也意味着患动脉粥样硬化的风险更高。
女性患动脉粥样硬化性疾病通常比男性晚约10年，但如果她们经历过早期过早更年期、子痫前期、妊娠期糖尿病或妊娠期高血压，这种延迟就会被抵消。Blumenthal说：“如果她们有这些心血管风险增加的生殖风险标志物，那么我认为这将促使更多的临床医生和患者考虑在生活方式习惯上更加积极，并在必要时使用药物降低胆固醇。”
近年来，血液中除胆固醇以外的标志物引起了更多关注。脂蛋白(a)、载脂蛋白B和高敏C反应蛋白被认为是确定个人风险的重要因素。指南建议，脂蛋白(a)由基因决定，一生中应测量一次。全球约五分之一的人脂蛋白(a)水平较高；水平达到50 mg/dL或更高与长期心脏病发作或中风风险增加约40%相关。生活方式的改变不会改变脂蛋白(a)水平，但高脂蛋白(a)与高低密度脂蛋白相结合，应触发关于降低低密度脂蛋白的讨论。Blumenthal表示，对于处于治疗临界点的人来说，脂蛋白(a)可能成为一个决定因素。
指南称，对于已实现胆固醇目标的心血管-肾脏-代谢综合征、2型糖尿病、高甘油三酯血症或已知心血管疾病患者，载脂蛋白B可能是比低密度脂蛋白胆固醇更准确的未来心血管疾病风险标志物。
他汀类药物的作用
在这份123页的指南中，重点并不仅仅是他汀类药物或低密度脂蛋白胆固醇。尽管认识到并非所有可能受益的人都会服用他汀类药物，但作者们仍然承认其在早期治疗中的地位。
这些心血管疾病预防的主力药物长期以来售价约为每年40美元。它们在20世纪80年代的引入，因其在预防心脏病发作、中风和外周动脉疾病方面的巨大影响，而被比作今天的减肥药。一个缺点是，谁可能受益与谁实际服用了药物之间存在不匹配。
药物存在副作用，也让人对其产生恐惧。有些人感到肌肉疼痛，另一些人则血糖升高到足以发展为2型糖尿病，研究估计这种绝对风险增加范围在0.1%到0.5%之间。Blumenthal表示，95%或更多的患者服药后没有问题。
安娜堡退伍军人事务医疗系统的初级保健医生Jeremy Sussman认为他汀类药物是非常有价值的药物，但他担心一些患者可能会认为服用他汀类药物过于激进。他通过电子邮件说：“对我们许多人来说，这是值得的，因为心脏病发作可能是一件可怕的事情，但也应该认识到，我们正在鼓励大量使用他汀类药物，而它们只有在很长一段时间内才会带来益处。”
Sussman还表示，遗憾的是，初级保健医生并未在撰写这些指南的医学学会中得到代表。他还认为这些指南不够以患者为中心，这一点很重要，因为许多高风险人群在开始服用降胆固醇药物后不到两年就停止了。他说：“血脂异常治疗中最困难的问题很少是患者是否有足够高的风险或胆固醇水平，而是试图理解患者的价值观，以及医生和患者如何共同决定患者是否应该克服对药物的厌恶，今天开始服药，以实现在20年内预防心脏病发作的目标。”他补充道：“这些问题得到了承认，但指南在这些合作问题上没有提供太多指导。”
不仅仅是他汀类药物
他汀类药物并非控制胆固醇的唯一药物。如果血脂仍然很高，它们可以与其他更有效的药物一起服用。其中包括PCSK9抑制剂，这类药物通过阻断一种蛋白质来降低低密度脂蛋白胆固醇。
在同时发表于《美国心脏病学会杂志》和《循环》杂志的一篇社论中，Blumenthal详细描述了一项关于PCSK9抑制剂的试验。关于在首次心脏病发作前人群中使用该药物的数据于2025年11月在美国心脏协会科学会议上公布，虽未赶上指南的制定，但预示着未来的研究方向。指南将每年更新，为医生提供资源。
Blumenthal说：“使用PCSK9抑制剂进行约两到三年的短期随访，在他汀类药物治疗的基础上，相对风险降低了约15%到20%。”但他强调：“他汀类药物在经济上比PCSK9抑制剂可行得多，保险公司更愿意为仿制他汀类药物买单，而不是为可能花费患者每年5000美元的药物买单。”
除了检测高脂蛋白(a)、载脂蛋白B和更为人熟知的储存脂肪的甘油三酯的血液检查外，还有一种称为冠状动脉钙扫描的检查，有助于决定是否服用他汀类药物。当某人的风险不明确时，扫描可以显示动脉壁中的钙和斑块积聚。该检查推荐给40岁及以上的男性和45岁及以上的女性，这些人处于心脏病发作或中风的临界或中等10年风险。2018年的指南仅建议对中危人群进行此项检查。
在Blumenthal看来，现在有很多方法可以识别高风险人群。这已不再是过去的挑战。Blumenthal说：“最困难的事情实际上是激励人们改善他们的生活习惯。但很多时候，让人们理解我们有如此大量关于‘越早越低越好’的可靠数据也很困难。如果我们能激励人们更早地努力改善生活习惯，那么对药物的需求就会减少，也无需处理那些不幸困扰美国和世界各地许多人的急性心脏事件了。”
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