摘要
背景
出血性中风患者的血压管理策略在降低死亡率方面仍不理想。昼夜血压模式与非出血性中风患者死亡率的关系已被证实，但针对出血性中风患者的研究仍有限。本研究旨在探索昼夜血压模式与出血性中风患者死亡率之间的关联。
方法与结果
本回顾性队列研究纳入重症监护病房住院超过24小时的成年出血性中风患者，数据来自重症监护医疗信息数据库（MIMIC-IV）。将患者分为昼夜节律型（dipping）、非节律型（nondipping）、反节律型（reverse dipping）和极端节律型（extreme dipping）组。通过二元逻辑回归分析昼夜血压模式与死亡率的关系。总体队列包含1040例患者。极端节律型组死亡率显著高于其他组（57.1% vs. 15.6%、17.0%和22.3%）。调整混杂因素后，统计分析显示极端节律型与重症监护病房内死亡率显著相关（比值比：4.961 [95%CI: 1.289–19.086]）。所有结果的交互分析均无统计学意义。
结论
极端昼夜血压模式可能是出血性中风患者死亡率增加的重要危险因素。
引言
出血性中风包含脑内出血（ICH）和蛛网膜下腔出血（SAH），是一种需要紧急医疗干预的危及生命的疾病。尽管出血性中风占所有中风病例的20%，但其早期死亡率和长期致残率均较高。重症监护病房内及时精准的治疗可显著改善临床结局。血压管理是改善出血性中风患者预后的重要环节。研究表明，早期稳定的血压管理对患者安全且有助于改善功能结局。
2008年INTERACT研究显示，早期将收缩压降至140mmHg以下虽能减少血肿扩张，但未能降低死亡率。2013年INTERACT2研究发现，1小时内将收缩压降至相同目标值可改善功能预后，但生存率未提升。2023年INTERACT3研究进一步证实，综合管理血糖、体温、抗凝和血压可获得相似功能改善，但死亡率仍居高不下，仅6个月死亡率显著下降。其他研究如ATCH试验也证实，更积极的早期降压策略对死亡率无显著改善。综上，现有血压管理策略虽能改善功能预后，但对降低死亡率效果有限，这可能与当前策略主要关注收缩压绝对值而非昼夜血压模式有关。
昼夜血压模式表现为24小时内的血压波动。健康个体清醒时血压较高，睡眠时下降，呈现周期性变化。这种模式不仅与死亡率相关，还影响患者功能结局。既往研究发现昼夜血压模式可能与急性缺血性卒中患者的功能结局相关，也可能增加血透患者全因死亡率。针对慢性肾病患者的研究显示反节律型与更高的心血管死亡率相关。但专门针对出血性中风患者昼夜血压模式与临床结局的研究仍属空白。通过回顾性队列研究探索出血性中风患者昼夜血压模式对死亡率的影响，可能为临床干预提供新方向。
方法
研究设计与人群
本研究基于MIMIC-IV数据库（版本2.2），该数据库由麻省理工学院计算生理学实验室维护，包含2008-2019年贝斯以色列女执事医疗中心73,000例重症监护记录。根据国际疾病分类第九版（ICD-9）和第十版（ICD-10）代码（430、431、4329、7670、77.210-77.214和I60-I62、I600-I609等）纳入出血性中风患者。排除标准包括：年龄小于18岁；监护时间少于24小时；多次入住ICU；日间血压测量少于10次；夜间测量少于7次。
数据提取
研究者朱伟通过美国国立卫生研究院人体研究保护课程认证（记录ID：62,749,768），使用Navicat Premium 17软件提取临床特征、人口统计学变量、实验室参数、合并症、生命体征、药物及手术记录等数据。
昼夜血压模式
研究核心暴露因素为脑出血患者入院后24小时内的昼夜血压模式。正常生理情况下，夜间收缩压较日间下降10-20%。通过计算（日间平均收缩压-夜间平均收缩压）/日间平均收缩压×100%，将模式分为：节律型（10-20%）、非节律型（0-10%）、反节律型（＜0%）和极端节律型（＞20%）。血压数据取自MIMIC-IV数据库每小时非侵入性测量值，日间（8:00-21:59）与夜间（22:00-7:59）平均值用于分析。
结局指标
主要终点为医院内死亡率。
统计分析
连续变量采用Kolmogorov-Smirnov或Shapiro-Wilk检验正态性，符合正态分布的数据用均值±标准差描述，用T检验分析；非正态分布数据用中位数（四分位间距）描述，用Mann-Whitney检验；分类变量用频数（百分比）描述，用卡方检验。多因素逻辑回归纳入单因素分析显著的变量及临床重要变量。所有分析使用SPSS 27.0完成。
结果
患者选择、特征及结局
MIMIC-IV数据库共73,000例患者，经筛选后纳入3413例≥18岁首次入住ICU患者。排除重复数据（467例）、测量次数不足（1834例）及监护时间＜24小时（72例）后，最终纳入1040例（图1）。平均年龄69.1±15.33岁，男性占48.3%。日间平均收缩压130.2±14.90mmHg，夜间127.2±15.58mmHg。极端节律型组14例（详细数据见表1）。
昼夜血压模式与死亡率的关系
极端节律型患者死亡率（57.1%）显著高于其他三组（15.6%、17.0%、22.3%）。调整年龄、种族、格拉斯哥昏迷评分、日夜间收缩压、降压治疗、手术及24小时收缩压变异系数等混杂因素后，极端节律型死亡风险仍显著增加（比值比4.961 [95%CI:1.289–19.086]）（表2）。
讨论
研究发现极端昼夜血压模式与出血性中风患者高死亡率显著相关。极端节律型死亡率（57.1%）显著高于节律型（15.6%）、非节律型（17.0%）和反节律型（22.3%）。调整混杂因素后，极端节律型死亡风险是节律型的4.96倍。此外，年龄、种族、格拉斯哥昏迷评分、手术干预及24小时收缩压变异性也是独立预测因素。
昼夜节律调控血压、睡眠觉醒周期、代谢等生理过程，受下丘脑视上核中枢时钟和外周时钟调节。异常血压节律与心血管事件和死亡率增加相关。多项研究证实极端节律型增加脑出血风险，但针对出血性中风患者的研究仍较少。
既往研究显示血压剧烈波动可能损害脑自动调节功能，增加血肿周围静水压和胶体渗透压梯度，加重脑水肿。INTERACT系列研究证实快速降压改善功能预后，但对死亡率无效，可能与未考虑昼夜节律模式有关。本研究建议未来临床试验需同时关注收缩压绝对值和昼夜模式。
研究存在局限：1）数据来源于单一中心，存在Berkson偏倚；2）未纳入血肿体积、BMI、改良Rankin量表等重要变量；3）回顾性设计无法建立因果关系；4）极端节律组仅14例，影响结论可靠性。未来需多中心前瞻性研究验证。
结论
极端昼夜血压模式可能是出血性中风患者的重要死亡危险因素。
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